Apakah buprenorfin masa depan pengobatan nyeri kronis?
Pada nilai nominal, krisis opioid dan nyeri kronis secara langsung ditentang. Meskipun CDC menunjukkan bahwa "bukti pada terapi opioid jangka panjang untuk nyeri kronis di luar perawatan akhir-hidup tetap terbatas, dengan bukti yang tidak cukup untuk menentukan manfaat jangka panjang versus tidak ada terapi opioid," faktanya tetap bahwa opioid adalah intervensi utama untuk pengobatan nyeri kronis.
Meskipun penyedia perawatan primer dapat meresepkan opioid untuk nyeri kronis, mereka enggan untuk melakukannya karena takut pasien overdosis atau ketergantungan. Kebanyakan dokter perawatan primer menemukan prospek memberikan pasien opioid untuk jangka waktu yang lama terlalu menegangkan dan dengan cepat merujuk pasien ini ke spesialis nyeri.
Meskipun enggan untuk mengobatinya, rasa sakit kronis menjadi semakin sering. Pada tahun 2010, 31 persen orang Amerika mengalami nyeri kronis, yang didefinisikan sebagai nyeri yang berlangsung lebih dari tiga hingga enam bulan. Karena sebagian besar orang dengan nyeri kronik datang ke dokter perawatan primer, itu akan menjadi terobosan jika kita memiliki beberapa alternatif opioid yang aman dan efektif — beberapa obat yang diresepkan oleh dokter-dokter ini. Suatu obat yang disebut buprenorphine mungkin suatu hari nanti membantu menyesuaikan dengan tagihan ini.
Apa itu Buprenorfin?
Buprenorfin termasuk golongan obat yang disebut opioid partial agonist-antagonists.
Selain obat lain yang menggabungkan buprenorfin dan nalokson (Suboxone), buprenorfin digunakan sebagai terapi substitusi opioid untuk mengobati ketergantungan opioid (ketergantungan pada heroin atau resep narkotika). Obat-obatan ini bekerja dengan mencegah gejala penarikan ketika seseorang yang bergantung pada opioid berhenti menggunakan opioid.
Buprenorfin adalah turunan opioid semisintetik dari opium alkaloid thebaine, yang ditemukan dalam opium poppy ( Papaver somniferum ). Sebenarnya butuh puluhan tahun bagi para peneliti untuk mensintesis obat, dan ada banyak usaha yang gagal sebelum perusahaan farmasi Inggris akhirnya berhasil pada tahun 1966. Pada tahun 1978, formulasi intravena buprenorfin diperkenalkan, diikuti oleh iterasi sublingual (diterapkan di bawah lidah) pada tahun 1982. Pada tahun 1985, buprenorfin diperkenalkan di Amerika Serikat sebagai analgesik opioid.
Bagaimana itu bekerja
Buprenorfin memiliki mekanisme aksi yang sangat spesifik yang membuatnya tidak hanya iri untuk mengobati ketergantungan opioid tetapi mungkin juga nyeri kronis.
Pertama, buprenorfin memiliki afinitas pengikatan yang tinggi untuk reseptor μ-opioid, yang bertanggung jawab untuk menghilangkan rasa sakit. Selain itu, buprenorfin memiliki tingkat disosiasi yang lambat dari reseptor μ-opioid, yang berarti bahwa ia tetap melekat lebih lama ke reseptor, dan memiliki efek yang berkepanjangan.
Kedua, meskipun buprenorfin menyukai reseptor μ-opioid cukup sedikit, ia bertindak hanya sebagai agonis reseptor μ-opioid parsial, yang berarti bahwa sementara buprenorfin mencegah penarikan opioid, tindakannya kurang manjur daripada opioid.
Ketiga, buprenorfin adalah antagonis reseptor κ-opioid penuh.
Aktivasi reseptor κ-opioid menghasilkan efek euforia dan psikotik opioid. Dengan kata lain, buprenorfin tidak akan membuat Anda "tinggi."
Administrasi
Seperti disebutkan sebelumnya, nalokson sering dikombinasikan dengan buprenorfin dalam bentuk Suboxone. Nalokson adalah antagonis reseptor opioid jangka pendek. Ketika dikombinasikan dalam dosis rendah dengan buprenorfin, nalokson dapat melawan efek samping opioid yang berbahaya - termasuk depresi pernafasan, sedasi, dan hipotensi - tanpa mengurangi analgesia, atau menghilangkan rasa sakit. Selanjutnya, penambahan nalokson ke buprenorfin berfungsi sebagai pencegah penyalahgunaan zat.
Menurut NIH:
Buprenorfin datang sebagai tablet sublingual. Kombinasi buprenorfin dan nalokson muncul sebagai tablet sublingual (Zubsolv) dan sebagai film sublingual (Suboxone) untuk mengambil di bawah lidah dan sebagai film [pipi] pipi (Bunavail) untuk diterapkan di antara permen karet dan pipi.
Buprenorfin juga datang dalam patch transdermal, formulasi intravena, dan yang paling baru, semprot sublingual. Pada bulan Desember 2017, diumumkan bahwa FDA sedang meninjau semprotan sublingual baru untuk pengobatan nyeri akut.
Efek samping
Meskipun tidak sama berbahayanya dengan opioid, baik buprenorfin dan Suboxone dapat memiliki efek samping negatif termasuk yang berikut:
- Sakit punggung
- Penglihatan kabur
- Sembelit
- Kesulitan tidur
- Mati rasa pada mulut
- Sakit kepala
- Sakit perut
- Nyeri lidah
Efek samping yang lebih serius, seperti kesulitan bernapas atau pembengkakan mulut atau lidah, membutuhkan perhatian medis segera. Yang penting, mencampurkan buprenorfin dengan obat lain seperti benzodiazepin dapat mematikan.
Buprenorfin untuk Nyeri Kronis
Dalam tinjauan sistematis yang diterbitkan pada bulan Desember 2017, Aiyer dan rekannya meneliti keefektifan buprenorfin untuk manajemen nyeri kronis. Para peneliti menganalisis 25 percobaan terkontrol acak yang melibatkan lima formulasi buprenorfin:
- Buprenorfin intravena
- Buprenorfin sublingual
- Sublingual buprenorphine / naloxone (Suboxone)
- Buccal buprenorfin
- Buprenorfin transdermal
Secara keseluruhan, para peneliti menemukan bahwa 14 dari 25 penelitian menunjukkan bahwa buprenorfin dalam formulasi apa pun efektif untuk pengobatan nyeri kronis. Lebih khusus, 10 dari 15 penelitian menunjukkan bahwa transdermal buprenorfin efektif, dan dua dari tiga penelitian menunjukkan bahwa buprenorfin bukal efektif. Hanya satu dari enam penelitian menunjukkan bahwa baik buprenorfin sublingual atau intravena efektif untuk pengobatan nyeri kronis. Yang penting, tidak ada efek samping serius yang dilaporkan dalam salah satu penelitian, yang menunjukkan bahwa buprenorfin aman.
Pada tahun 2014, Cote dan rekan-penulis menerbitkan tinjauan sistematis yang memeriksa keefektifan buprenorfin sublingual untuk pengobatan nyeri kronis. Meskipun sebagian besar penelitian yang mereka analisis adalah observasional dan berkualitas rendah, para peneliti menemukan bahwa sublingual buprenorfin efektif dalam mengobati nyeri kronis. Khususnya, Cote dan rekan penulis menyusun daftar berikut manfaat potensial dari buprenorfin:
- Peningkatan efikasi pada nyeri neuropatik karena profil farmakologinya yang unik.
- Kemudahan penggunaan pada orang tua dan gangguan ginjal karena efek minimalnya pada paruh waktu dan metabolit.
- Kurang imunosupresi dibandingkan dengan morfin dan fentanyl berdasarkan bukti yang sangat terbatas dari pekerjaan praklinis dan klinis.
- Efek langit-langit untuk depresi pernafasan ketika digunakan tanpa depresan sistem saraf pusat, mungkin karena aktivitas intrinsik untuk menghasilkan analgesia mungkin lebih sedikit daripada depresi pernafasan.
- Kurang efek pada hipogonadisme, seperti yang ditunjukkan dalam terapi pemeliharaan.
- Kurang berkembangnya toleransi, mungkin melalui antagonisme reseptor kappa atau agonis opioid-receptor-like (ORL-1).
- Efek antihipalgesik, mungkin karena antagonisme reseptor kappa atau agonis ORL-1.
- Efek antidepresan pada pasien tidak responsif terhadap terapi konvensional.
Menariknya, itu berhipotesis bahwa karena sifatnya yang mengikat, buprenorfin mungkin dapat membantu orang yang mengalami hiperalgesia yang diinduksi opioid.
Dalam sebuah artikel berjudul “Tinjauan komprehensif hiperalgesia yang diinduksi oleh opioid,” Lee dan rekan penulis yang diinduksi opioid-induced hyperlagesia sebagai berikut:
Hiperalgesia yang diinduksi opioid (OIH) didefinisikan sebagai keadaan sensitisasi nociceptive yang disebabkan oleh paparan opioid. Kondisi ini ditandai dengan respon paradoksal dimana pasien yang menerima opioid untuk pengobatan nyeri benar-benar menjadi lebih sensitif terhadap rangsangan tertentu yang menyakitkan. Jenis rasa sakit yang dialami mungkin sama dengan nyeri yang mendasarinya atau mungkin berbeda dari nyeri yang mendasari aslinya. OIH tampaknya menjadi fenomena yang berbeda, dapat didefinisikan, dan karakteristik yang dapat menjelaskan hilangnya kemanjuran opioid pada beberapa pasien.
Dari catatan, rasa sakit nociceptive adalah rasa sakit yang tajam yang dihasilkan dari kerusakan pada bagian tubuh. Dihipotesiskan bahwa buprenorfin memiliki sifat antinociceptive.
Dalam sebuah artikel 2014 yang diterbitkan dalam Anesthesiology , Chen dan rekannya menulis sebagai berikut:
Buprenorfin telah terbukti membalikkan hiperalgesia yang disebabkan oleh opioid melalui 'bindrenorphine-induced antinociception.' Selain itu, buprenorphine adalah antagonis reseptor-κ dan dapat bersaing dengan efek spinal dynorphin, agonis κ-receptor endogen. Karena spinal dynorphin meningkat setelah eksposur opioid dan berkontribusi pada OIH, efek kompetitif dari buprenorphine pada situs pengikatan reseptor-κ dapat menurunkan efek spinal dynorphin yang mengakibatkan penurunan OIH.
Meresepkan Buprenorfin
Sampai batas tertentu, di Amerika Serikat, buprenorfin sudah digunakan untuk mengobati nyeri kronis. Suboxone diresepkan off-label untuk pengobatan nyeri kronis. Selanjutnya, patch buprenorphine transdermal tersedia untuk pengobatan nyeri kronis berat di Amerika Serikat.
Namun, tidak ada pendapat konsensus berkenaan dengan kemanjuran penggunaan buprenorfin untuk tujuan ini. Saat ini, beberapa studi yang meneliti efek buprenorfin pada nyeri kronik terlalu berbeda dalam pendekatan mereka, dan dengan demikian terlalu sulit untuk dibandingkan satu sama lain.
Sebelum resep buprenorfin untuk pengobatan nyeri kronis menjadi praktik berbasis bukti, berbagai masalah perlu diselesaikan. Sebagai contoh, penelitian saat ini menggunakan berbagai skala penilaian rasa sakit ketika mengevaluasi kemanjuran sehingga memberikan analisis yang tidak konsisten. Skala penilaian rasa sakit dalam studi yang meneliti buprenorfin perlu distandarisasi. Selanjutnya, strategi pemberian dosis dan rute pemberian perlu diperiksa untuk berbagai presentasi nyeri kronis.
Jika resep buprenorfin untuk nyeri kronis pernah menjadi bukti, dokter perawatan primer akan pura-pura prima untuk praktik ini. Pada tahun 2000, Undang-Undang Perawatan Kecanduan Obat-obatan AS membuatnya legal bagi dokter perawatan primer untuk memberikan terapi substitusi opioid menggunakan obat-obatan Jadwal III, IV, dan V. Pada tahun 2002, FDA menyetujui pengobatan rawat jalan dengan buprenorfin, mencirikannya sebagai obat Jadwal III.
Semua yang perlu dilakukan oleh dokter perawatan primer untuk dapat meresepkan buprenorfin dalam pengaturan rawat jalan adalah menyelesaikan delapan jam pelatihan. Namun demikian, beberapa penyedia perawatan primer telah memenuhi syarat untuk meresepkan buprenorfin.
Meskipun banyak dokter perawatan primer kemungkinan akan menolak saran itu, tidak akan terlalu besar untuk berpikir bahwa dokter perawatan primer suatu hari nanti dapat mengobati sakit kronis dalam pengaturan rawat jalan menggunakan buprenorfin. Selain dokter perawatan primer memiliki kemampuan untuk meresepkan buprenorfin, CDC juga memiliki pedoman di tempat bagi dokter perawatan primer untuk mengobati sakit kronis dengan opioid.
Pada dasarnya, pedoman CDC merekomendasikan bahwa dokter perawatan primer meresepkan opioid untuk nyeri kronis hanya ketika perawatan non-opioid tidak cukup, dan meresepkan opioid dengan dosis serendah mungkin. Dalam konteks ini, buprenorfin pada dasarnya dapat dianggap sebagai alternatif opioid.
> Sumber:
> Aiyer R, dkk. Pengobatan Nyeri Kronis Dengan Berbagai Formulasi Buprenorfin: Tinjauan Sistematik dari Studi Klinis. Anestesi & Analgesia. 2017. [epub depan cetak]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorphine – Terapi Nalokson dalam Penanganan Nyeri. Anestesiologi. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. Sublingual Buprenorphine sebagai Analgesik pada Nyeri Kronis: Suatu Tinjauan Sistematik. Obat Nyeri. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Pedoman CDC Chou R. untuk Meresepkan Opioid untuk Nyeri Kronis - Amerika Serikat, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M, dkk. Tinjauan Komprehensif Hipalgesia yang Diinduksi Opioid. Dokter Sakit. 2011; 14 (2): 145-61.