Persyaratan Pengembalian Manfaat Farmasi, Medicare, dan Medicaid berikut ini tercantum dalam urutan abjad, hanya mencakup beberapa istilah. Harap dicatat bahwa daftar ini juga tentang jauh dari daftar istilah asuransi yang komprehensif seperti yang mungkin terjadi.
Harga Produsen Rata-Rata (AMP)
AMP adalah dasar untuk pembayaran obat resep ke apotek di bawah Medicaid.
The Centers for Medicare & Medicaid Services mendefinisikan ini sebagai apa yang grosir membayar produsen obat, dan itu tidak benar-benar benar-benar pembayaran untuk produk obat. Agen ini menerapkan faktor pembobotan terhadap nilai dolar mentah yang dilaporkan setiap kuartal fiskal federal berdasarkan kategori dan rute administrasi, kemudian menghubungkan nilai tertimbang ke dalam rumus untuk menghitung batas atas federal (lihat di bawah). FUL adalah angka yang sebenarnya untuk pembayaran Medicaid.
Harga Jual Rata-Rata (ASP)
CMS menggunakan ASP sebagai nomor utama untuk menghitung penggantian untuk obat-obatan yang ditagihkan di bawah Medicare Bagian B. Setiap kuartal, setiap produsen obat yang diberi lisensi oleh Food and Drug Administration AS harus melapor ke CMS harga rata-rata yang dikenakan untuk setiap produk yang dijualnya kepada pedagang besar, rumah sakit, dan apotek . ASP berbeda dari AMP terutama karena sedikit lebih tinggi. Perbedaan itu berasal dari fakta bahwa ASP tidak disesuaikan untuk jenis produk atau pembeli.
Harga Grosir Rata-Rata (AWP)
PBM dan perusahaan asuransi kesehatan sangat bergantung pada AWP untuk menghitung tingkat penggantian produk obat. Ini praktis identik dengan AMP karena produsen farmasi menggunakan kriteria yang sama untuk melaporkan nilai. Rata-rata apa yang dibayar oleh pedagang grosir untuk produk seringkali berbeda dari AMP, seperti yang dibahas di bawah ini.
Thompson Reuters mengumpulkan dan menerbitkan AWP setiap tahun di Buku Merah .
Biaya Dispensing
Biaya pengeluaran akan ditambahkan ke tingkat penggantian produk untuk menutupi biaya farmasi dalam melakukan bisnis dan memberikan perawatan dan konseling pasien. National Association of Chain Drugstores mencantumkan biaya-biaya tersebut termasuk gaji staf, pembayaran hipotek atau sewa, pengemasan produk obat-obatan, memberikan informasi cetak kepada pasien dan bertemu dengan pasien. Biaya pemberian, yang bervariasi berdasarkan jenis produk dan dinegosiasikan dengan perusahaan asuransi swasta atau yang ditetapkan oleh program kesehatan pemerintah, juga harus memungkinkan sedikit keuntungan bagi apotek. Itu tidak selalu terjadi dan semakin tidak benar di bawah Medicaid karena negara mencari tabungan dalam program yang sering kali merupakan item anggaran terbesar.
Batas Atas Federal (FUL)
CMS menghitung FUL untuk kebanyakan obat yang diberikan kepada penerima Medicaid dengan mengalikan AMP produk dengan 175%. Ketentuan Perlindungan Pasien dan Undang-undang Perawatan Terjangkau, atau Obamacare, tingkat penggantian FUL terbatas untuk obat resep nama merek dan obat resep generik tersedia dari lebih dari satu produsen. Secara signifikan, negara bagian tidak perlu membayar biaya penggantian SEPULUH dalam semua contoh.
Rumus yang disebut biaya maksimum yang diizinkan, atau MAC, dapat diterapkan untuk produk obat resep generik.