Tanda bintang yang mengikuti larangan seumur hidup dan topi manfaat tahunan
Salah satu perlindungan konsumen dalam Undang-Undang Perawatan Terjangkau adalah larangan maksimal manfaat tahunan dan seumur hidup. Maksimum manfaat seumur hidup tidak lagi diperbolehkan sama sekali, bahkan pada rencana kakek. Tahunan - tetapi tidak seumur hidup - batas manfaat masih dapat diterapkan pada rencana individu yang dikecualikan, tetapi tidak untuk rencana kelompok.
Itu berarti konsumen tidak lagi berisiko menemukan diri mereka membutuhkan pengobatan kanker dengan rencana kesehatan yang memiliki topi manfaat seumur hidup $ 300.000.
Dan orang-orang dengan kondisi medis kronis dan kompleks tidak lagi dalam bahaya ditendang dari rencana mereka ketika tagihan medis total mereka mencapai ambang batas tertentu.
Namun ada beberapa keberatan yang penting untuk dipahami.
Manfaat kesehatan penting
Ketika ACA ditulis, anggota parlemen menentukan bahwa ada sepuluh jenis perawatan yang dianggap penting. Mereka memberi label kepada mereka manfaat kesehatan yang penting, dan semua rencana kelompok individu dan kecil dengan tanggal efektif Januari 2014 atau lebih baru harus mencakup cakupan untuk mereka (gigi anak adalah salah satu manfaat kesehatan penting, tetapi peraturannya berbeda untuk cakupan gigi anak-anak).
Pembatasan seumur hidup dan manfaat tahunan maksimum hanya berlaku untuk manfaat kesehatan penting. Memang, hampir semua perawatan medis diperlukan berada di bawah payung manfaat kesehatan penting, karena beberapa kategori cukup luas (misalnya, perawatan rawat jalan adalah salah satu manfaat kesehatan penting, dan perawatan rawat inap adalah hal lain).
Tetapi sebagai contoh, layanan gigi dewasa tidak dianggap sebagai manfaat kesehatan penting di bawah ACA. Sangat jarang untuk menemukan rencana kesehatan yang mencakup perawatan gigi orang dewasa yang tertanam, tetapi mereka memang ada. Namun, rencana tersebut dapat menempatkan manfaat tahunan dan seumur hidup untuk layanan gigi dewasa, karena itu bukan salah satu manfaat kesehatan penting.
Jaringan penting
Larangan ACA seumur hidup dan batas manfaat tahunan berlaku untuk perawatan di dalam jaringan dan di luar jaringan. Tetapi rencana kesehatan tidak diperlukan untuk menutupi perawatan di luar jaringan. Namun, jika mereka melakukannya, mereka tidak dapat memaksakan batas dolar pada tunjangan tahunan atau seumur hidup.
HMO umumnya hanya mencakup perawatan yang diterima dari penyedia di-jaringan, kecuali dalam kasus keadaan darurat yang terjadi di luar area layanan rencana, atau di mana fasilitas darurat terdekat bukan bagian dari jaringan HMO. Tetapi untuk perawatan non-darurat yang diterima di luar jaringan HMO, pasien umumnya akan bertanggung jawab atas seluruh tagihan.
Rencana PPO biasanya mencakup perawatan di luar jaringan, tetapi dengan batas yang lebih tinggi yang dapat dikurangkan dan maksimum bagi pasien. Biaya $ 6.850 ACA pada out-of-pocket cost pada 2016 hanya berlaku untuk perawatan dalam jaringan; pasien yang memilih untuk keluar dari jaringan atau secara tidak sengaja menggunakan penyedia non-jaringan dapat berakhir dengan biaya out-of-pocket yang jauh lebih tinggi. Ini juga menjadi lebih umum untuk rencana PPO untuk memiliki paparan out-of-pocket tidak terbatas untuk perawatan yang diterima di luar jaringan rencana. Tetapi jika rencana tersebut mencakup perawatan di luar jaringan untuk manfaat kesehatan penting, itu tidak dapat memaksakan manfaat seumur hidup atau tahunan maksimum.
Perhatikan bahwa penting untuk memahami perbedaan antara manfaat topi dan topi out-of-pocket; topi tunjangan adalah jumlah maksimum yang akan dibayarkan perusahaan asuransi, dan itulah yang tidak lagi diizinkan. Tutup saku adalah yang paling harus dibayar pasien selama tahun tertentu, terlepas dari seberapa tinggi klaim totalnya; itulah yang dibatasi pada $ 6.850 pada tahun 2016 untuk perawatan dalam jaringan untuk manfaat kesehatan yang penting (tutup akan menjadi $ 7.150 pada tahun 2017; perhatikan bahwa ini adalah maksimum yang diizinkan - rencana dapat dan memang memiliki batas jauh lebih rendah dari ini).
Masih ada batasan, mereka tidak bisa dalam dolar
Larangan ACA seumur hidup dan batas manfaat tahunan untuk manfaat kesehatan penting berlaku untuk batas yang dinyatakan dalam bentuk dolar.
Jadi, rencana kesehatan tidak bisa lagi memiliki tunjangan seumur hidup sebesar $ 3.000.000, misalnya, atau topi tunjangan tahunan sebesar $ 500.000.
Tetapi rencana kesehatan masih bisa - dan memang - menempatkan batasan lain pada seberapa banyak perawatan yang akan mereka cakup. Sebagai contoh, sebuah rencana dapat menyatakan bahwa itu akan memberikan 20 kunjungan terapi fisik per tahun, atau 60 hari perawatan terampil per tahun. Bahkan ketika perawatan tersebut berada di bawah salah satu peruntukan manfaat kesehatan penting, operator dapat membatasi cakupan. Mereka tidak bisa melakukannya dengan batas yang dinyatakan dalam dolar. Jadi mereka tidak akan dapat mengatakan bahwa Anda hanya dapat memiliki terapi fisik seharga $ 2.000 dalam setahun, terlepas dari fakta bahwa mereka dapat mengatakan Anda hanya dapat memiliki 20 kunjungan tertutup ke ahli terapi fisik selama setahun.
Sumber:
Pendaftaran Federal, PPACA - Pemberitahuan HHS tentang Benefit dan Parameter Pembayaran untuk 2017. Diakses 5/14/2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, PhD., Institut Kebijakan Kesehatan dan American Dental Association, Lebih Banyak Pilihan Manfaat Gigi di Pasar Asuransi Kesehatan 2015. Diakses 1/19/2016.