Cakupan termasuk dalam semua rencana kelompok individu dan kecil baru
Sebelum Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA, juga dikenal sebagai Obamacare) berlaku, cakupan cakupan yang ditawarkan oleh rencana asuransi kesehatan bervariasi dari satu negara ke negara lain. Perlindungan konsumen sebesar tambal sulam peraturan berbasis negara yang kuat di beberapa negara bagian dan minimal di negara lain.
Persyaratan negara yang lebih komprehensif daripada ACA masih berlaku, tetapi di setiap negara bagian, ACA telah menetapkan standar minimum.
Manfaat Kesehatan Esensial (EHBs) adalah sepuluh jenis perawatan medis yang harus ditanggung — tanpa batasan dolar untuk tunjangan tahunan atau seumur hidup — semua rencana kelompok individu dan kecil dengan tanggal efektif Januari 2014 atau lebih baru. EHB ditutupi terlepas dari apakah rencana tersebut dijual melalui pertukaran atau off-exchange .
Rencana grandmothered dan grandfathered masih ada, tetapi mereka memiliki tanggal yang efektif sebelum tahun 2014. Jadi, persyaratan EHB tidak berlaku untuk rencana grandmothered dan grandfathered, dengan pengecualian perawatan preventif, yang harus ditanggung oleh nenek - tetapi tidak grandfathered - rencana. Persyaratan EHB juga tidak berlaku untuk rencana kelompok besar .
Inilah yang EHBs, dan bagaimana mereka bekerja:
Layanan Ambulatory
Ini termasuk kunjungan ke kantor dokter dan klinik, serta perawatan di rumah sakit yang disediakan secara rawat jalan.
Manajemen penyakit kronis, perawatan kesehatan, dan layanan pencegahan
Perawatan pencegahan ditutupi tanpa pembagian biaya untuk pasien (yaitu, perusahaan asuransi membayar biaya penuh), tetapi hanya jika layanan preventif yang dimaksud ada dalam daftar perawatan pencegahan tertutup.
Ada tiga lembaga yang rekomendasinya digunakan untuk membuat daftar perawatan pencegahan tertutup. Daftar ini dikembangkan terutama berdasarkan layanan yang menerima peringkat "A" atau "B" dari Gugus Tugas Layanan Preventif AS (USPSTF). Skrining kanker payudara untuk wanita berusia 40 hingga 49 tahun hanya memiliki rating "C" dari USPSTF, tetapi pengecualian dibuat untuk memasukkannya ke dalam daftar layanan pencegahan tertutup di bawah ACA.
Selain pedoman USPSTF, Komite Penasehat CDC tentang Praktik Imunisasi (ACIP) memberikan rekomendasi vaksin, dan Sumber Daya Kesehatan dan Layanan Administrasi (HRSA) memberikan rekomendasi tambahan untuk perawatan pencegahan untuk wanita, bayi, dan anak-anak.
Kontrasepsi tercakup dalam perawatan pencegahan, yang berarti itu tersedia tanpa biaya kepada tertanggung. Tetapi rencana asuransi kesehatan hanya diperlukan untuk mencakup setidaknya satu versi dari masing-masing jenis kontrasepsi wanita yang disetujui FDA .
Layanan darurat
Meskipun operator asuransi kesehatan dapat membatasi sebagian besar cakupan ke penyedia di-jaringan, itu tidak berlaku untuk layanan darurat.
Perusahaan asuransi kesehatan Anda tidak dapat memaksakan pembagian biaya lebih tinggi untuk perawatan ruang gawat darurat rumah sakit di luar jaringan, dan harus memungkinkan Anda untuk pergi ke ruang gawat darurat terdekat, bahkan jika itu tidak ada dalam jaringan rencana Anda.
Persyaratan bahwa asuransi kesehatan mencakup perawatan darurat juga meluas ke transportasi ambulans, termasuk ambulans udara.
Penting untuk dicatat, bagaimanapun, bahwa penagihan saldo masih dapat menjadi masalah dalam situasi darurat ketika ruang gawat darurat di luar jaringan dan / atau layanan ambulans digunakan. Meskipun ACA mewajibkan operator untuk menutup perawatan darurat di tingkat jaringan bahkan jika penyedia rumah sakit atau ambulans berada di luar jaringan, itu tidak mewajibkan rumah sakit, dokter gawat darurat, atau perusahaan ambulans dari menagih pasien untuk keseimbangan tagihan mereka, di atas apa pun yang dibayar oleh perusahaan asuransi pasien.
Beberapa negara telah melarang penagihan saldo dalam situasi darurat, dan peraturan serupa telah dipertimbangkan — tetapi belum disahkan — di tingkat federal.
Rawat inap
Ini termasuk berbagai perawatan rawat inap, termasuk perawatan oleh dokter dan perawat, laboratorium rawat inap dan layanan farmasi, dan perawatan bedah.
Layanan Laboratorium
Pekerjaan laboratorium yang termasuk dalam ruang lingkup perawatan pencegahan yang dijelaskan di atas ditutupi tanpa pembagian biaya untuk pasien.
Pekerjaan laboratorium lain yang diperlukan tercakup dalam panduan pembagian biaya normal rencana.
Perawatan Bersalin dan Bayi Baru Lahir
Ini termasuk semua perawatan persalinan, persalinan, dan perawatan bayi baru lahir, meskipun pemeriksaan kehamilan biasanya dicakup dalam perawatan pencegahan (dijelaskan di atas) dan dapat ditutup tanpa pembagian biaya untuk ibu hamil.
Menurut HRSA, perawatan prenatal termasuk dalam kategori perawatan wanita yang baik. Dan meskipun dalam banyak kasus yang dicakup sekali per tahun, agensi mencatat bahwa dalam beberapa kasus "beberapa kunjungan mungkin diperlukan untuk mendapatkan semua layanan pencegahan yang diperlukan."
Selain pemeriksaan sendiri, ada beberapa tes khusus (untuk diabetes gestasional, Hepatitis B, dan ketidakcocokan Rh) yang dicakup untuk wanita hamil di bawah kategori perawatan pencegahan, tanpa pembagian biaya.
Perawatan kesehatan mental dan penyalahgunaan zat
Ini termasuk perawatan rawat inap dan rawat jalan untuk perawatan kesehatan mental dan penyalahgunaan zat.
Persyaratan paritas kesehatan mental mendahului ACA, meskipun ACA memperluas hukum paritas untuk diterapkan pada rencana pasar individu serta cakupan yang disponsori perusahaan. Di bawah persyaratan paritas, rencana kesehatan tidak dapat memiliki batasan cakupan yang lebih ketat untuk perawatan kesehatan mental daripada untuk perawatan medis / bedah.
Layanan pediatrik, termasuk perawatan gigi dan penglihatan untuk anak-anak
Tidak seperti EHBs lainnya, gigi anak tidak harus dimasukkan dalam rencana asuransi kesehatan di sebagian besar negara bagian. Sebaliknya, pertukaran hanya dapat menawarkan rencana dokter gigi anak berdiri sendiri untuk dijual.
Jika pertukaran menjual rencana gigi anak yang berdiri sendiri dan keluarga membeli rencana kesehatan ditambah rencana perawatan gigi anak yang terpisah, hanya biaya dari rencana kesehatan dihitung ketika subsidi premium mereka dihitung. Itu bisa berubah, bagaimanapun, di bawah aturan yang diusulkan dikeluarkan oleh IRS pada Juli 2016 . Berdasarkan aturan yang diusulkan, biaya perawatan gigi anak-anak akan dimasukkan dalam perhitungan subsidi premium, bahkan jika cakupan gigi dijual melalui pertukaran sebagai kebijakan terpisah, daripada bagian yang melekat pada rencana kesehatan.
Tidak ada persyaratan bahwa rencana kesehatan mencakup gigi atau penglihatan untuk orang dewasa.
Obat resep
Rencana kelompok individu dan kecil harus mencakup obat resep, dan formularium mereka harus mencakup setidaknya satu obat di setiap kategori dan kelas Amerika Serikat Pharmacopeia (USP) (atau lebih, jika rencana patokan negara mencakup lebih banyak).
Formularium juga dikembangkan dengan masukan dari komite farmasi dan terapi (P & T), tetapi mereka dapat bervariasi dari satu firma asuransi ke yang lain.
Di bawah pedoman perawatan pencegahan yang dijelaskan di atas, rencana kesehatan harus mencakup — tanpa biaya kepada tertanggung — setidaknya satu versi dari setiap jenis kontrasepsi wanita yang disetujui FDA.
Untuk obat lain, aturan pembagian biaya rencana berlaku, dan rencana dapat memerlukan terapi bertahap (persyaratan bahwa orang yang diasuransikan mulai dengan obat yang paling hemat biaya dan paling tidak berisiko untuk melihat apakah obat itu bekerja, sebelum mencoba obat yang lebih mahal dan berisiko) .
Sebagian besar perusahaan asuransi kesehatan menempatkan obat terlarang dalam tingkatan, mulai dari satu hingga empat. Tingkat satu obat memiliki biaya terendah di luar kantong, dan obat Tier 4 (atau obat khusus) memiliki biaya saku yang paling tinggi.
Layanan rehabilitasi dan habilitatif
Ini termasuk terapi dan perangkat yang dibutuhkan untuk rehabilitasi dan habilitasi.
Layanan rehabilitasi fokus untuk mendapatkan kembali kemampuan yang hilang, seperti terapi okupasi atau fisik setelah kecelakaan atau stroke.
Layanan habilitatif memberikan bantuan dengan mendapatkan keterampilan di tempat pertama, seperti pidato atau terapi okupasi bagi seorang anak yang tidak berbicara atau berjalan sesuai harapan.
Batas jumlah kunjungan per tahun biasanya berlaku (meskipun rencana tidak dapat memaksakan batas dolar pada EHBs, batas kunjungan diperbolehkan). Di beberapa negara bagian, batas berlaku untuk kombinasi terapi fisik, terapi okupasi, dan terapi wicara, sementara yang lain memiliki batas yang terpisah untuk setiap jenis terapi.
> Sumber:
> Pusat Informasi Konsumen dan Pengawasan Asuransi, Paritas Kesehatan Mental, dan Undang-Undang Ekuitas Kecanduan.
> Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Komite Penasihat Praktik Imunisasi (ACIP).
> Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, Sumber Daya Kesehatan, dan Administrasi Layanan.
> Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, Sumber Daya Kesehatan dan Layanan Administrasi, Pedoman Layanan Preventif Wanita.
> Gugus Tugas Layanan Preventif AS, Rekomendasi USPSTF A dan B.