Selama 15 tahun terakhir atau lebih, pemikiran modern tentang bagaimana mengobati tahap awal metastasis prostat telah berubah. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa sebagian kecil pasien dengan metastasis tahap awal tidak memiliki metastasis mikroskopis luas seperti yang diyakini sebelumnya. Oleh karena itu, sebagian kecil pria dengan kurang dari lima metastasis masih dapat disembuhkan dengan terapi agresif menggunakan radiasi atau pembedahan untuk membasmi metastasis.
Oligometastasis
Kemungkinan bahwa beberapa pasien dengan penyakit metastasis awal masih dapat disembuhkan disebut oligometastasis. Ketangguhan oligometastasis telah terbukti dengan berbagai jenis kanker, termasuk kanker paru - paru , usus besar, melanoma, dan prostat. Beberapa individu yang metastasisnya dirawat dengan pembedahan atau radiasi telah menjalani remisi jangka panjang (Bagian II dari seri ini).
Sebenarnya lebih mudah untuk memberikan pengobatan ke sejumlah kecil metastasis nodal atau tulang. Radiasi umumnya lebih mudah daripada operasi, tetapi kelenjar getah bening kanker berpotensi dilepas dengan melakukan operasi. Faktor pembatasnya adalah fakta yang mengecewakan bahwa pengobatan itu mungkin terbukti sia-sia jika mikro-metastasis yang tidak terdeteksi memang ada. Jika skenario terakhir terjadi, kanker akan kambuh kembali ke garis ketika mikro-metastasis tumbuh cukup besar untuk dideteksi.
Perhatian lain adalah bahwa ada risiko efek samping yang disebabkan oleh pengobatan.
Namun, ketika radiasi digunakan dengan terampil dan hanya beberapa titik yang dirawat, efek samping biasanya sedikit. Paling banyak, 4 atau 5 tempat harus dirawat. Dengan jumlah metastasis yang lebih besar, kemungkinan memiliki mikro-metastasis tinggi. Kekhawatiran lain adalah bahwa mengobati metastasis tulang dapat merusak fungsi sumsum tulang, yang merupakan tempat sistem kekebalan berada.
Radiasi luas ke tulang adalah ide yang sangat buruk. Namun, jika area sumsum tulang yang dirawat kecil, efek jangka panjang pada sistem kekebalan tubuh harus dapat diabaikan.
Oligometastasis berpotensi dapat disembuhkan tetapi kami tidak dapat menentukan terlebih dahulu pasien oligometastasis mana yang akan disembuhkan dengan terapi agresif. Meskipun sebagian besar laki-laki dengan penyakit oligometastasis mengalami remisi total, hanya sebagian kecil dari mereka yang tetap dalam pengampunan secara permanen. Oleh karena itu, dengan keadaan teknologi yang tersedia saat ini, satu-satunya cara untuk menyembuhkan laki-laki yang memiliki oligometastasis yang dapat disembuhkan adalah dengan memberikan pengobatan kepada semua orang yang merupakan kandidat potensial.
Protokol untuk mengobati oligometastasis bergantung pada radiasi atau pembedahan untuk membasmi semua lokasi penyakit yang terlihat. Terapi radiasi intensitas-modulasi ( IMRT ) dan terapi radiasi tubuh stereotactic (SBRT) dapat dipertimbangkan. IMRT umumnya digunakan untuk mengobati oligometastasis yang terletak di kelenjar getah bening, sedangkan SBRT adalah pilihan yang lebih praktis (dan mungkin lebih efektif) untuk pengobatan metastasis tulang. IMRT diberikan dalam dosis kecil selama 6-8 minggu, sedangkan SBRT menggunakan dosis yang lebih tinggi diberikan dalam sesi yang lebih sedikit dan biasanya selesai dalam 2 minggu atau kurang.
Kemanjuran yang meningkat dari SBRT mungkin disebabkan oleh fakta bahwa dosis tinggi dari radiasi yang diberikan selama periode waktu yang singkat menginduksi reaksi peradangan yang merangsang sistem kekebalan pasien.
Efek Abscopal
SBRT telah ditunjukkan untuk mengaktifkan baik respon imun bawaan dan adaptif. Penelitian telah menunjukkan bahwa bahkan dengan dosis tunggal ablatif dari radiasi ke tumor, ada efek priming sel-T dalam pengeringan limfatik. Tanggapan sel-T ini dapat menciptakan manfaat antitumor yang dimediasi kekebalan di mana sistem kekebalan pasien dapat menyerang kanker di bagian lain tubuh.
Menggunakan radiasi di satu situs yang menghasilkan penyusutan kanker di area lain di tubuh disebut "Abscopal Effect."
Terapi hormon menggunakan Lupron sering ditambahkan ke radiasi untuk meningkatkan efek antikanker. Lupron berpotensi menyelesaikan dua hal: Pertama, ia meningkatkan efek pembunuhan radiasi. Kedua, ia bersirkulasi melalui darah di mana ia dapat membasmi penyakit mikro-metastasis tahap awal (kemoterapi adjuvant dengan Taxotere, yang juga bersirkulasi melalui darah untuk menyerang penyakit mikro-metastatik, adalah pertimbangan yang mungkin juga).
Hasil Menggunakan SBRT
Saya telah meninjau beberapa teori latar belakang tentang bagaimana mengobati penyakit metastatik ketika hanya sejumlah situs metastatik yang ada, mungkin bermanfaat, dan dalam beberapa kasus, bahkan kuratif. Pada pertemuan American Society of Clinical Oncology pada tahun 2015, Dr. Daniel Henderson dari Royal Marsden Hospital di London melaporkan pengalamannya merawat 21 pasien kanker prostat oligometastatik dengan radiasi.
Dr. Henderson mendefinisikan kanker prostat oligometastatik sebagai 1-3 situs metastasis, biasanya terjadi beberapa tahun setelah pengobatan radikal untuk penyakit primer dengan pembedahan atau radiasi yang diarahkan pada kelenjar prostat. Dia menunjukkan dalam presentasinya bahwa pengobatan standar adalah terapi deprivasi androgen jangka panjang (ADT), yang efektif dalam mengendalikan kanker tetapi memiliki dampak negatif pada kualitas hidup, karena menyebabkan kelelahan, kenaikan berat badan, osteoporosis, kehilangan otot, panas. kilatan dan kehilangan libido.
Dalam studi tersebut, kelompok Dr. Henderson mengevaluasi berapa lama mereka dapat menunda memulai ADT dengan mengobati situs metastasis dengan terapi radiasi sinar stereotaktis (SBRT), dengan harapan bahwa SBRT akan menunda perkembangan penyakit dan mencegah kebutuhan untuk menggunakan ADT.
Para pasien yang mengalami peningkatan tingkat PSA setelah operasi atau radiasi sebelumnya menjalani pemindaian dengan F-choline PET / CT. Tak satu pun dari pasien menerima terapi hormon sebelumnya.
Ketika SBRT diberikan, dosis 30 Gy dalam 3 fraksi diberikan dengan sistem Cyberknife. Penundaan waktu sebelum ada kebutuhan untuk memulai ADT dihitung mulai dari waktu SBRT. PSA diperiksa setiap tiga bulan dan pemindaian tambahan dengan F-choline PET / CT dilakukan sesuai kebutuhan.
ADT paliatif untuk Penyakit Metastatik
Dari 21 pasien, 6 diberi ADT 3 hingga 6 bulan bersama dengan SBRT. Sebagian besar pria hanya memiliki satu situs oligometastatic, dan sebagian besar situs metastasis berada di kelenjar getah bening daripada tulang. Secara keseluruhan, ada total 8 lesi tulang dan 20 situs kelenjar getah bening yang dirawat. Pada median tindak lanjut 16,7 bulan, 81 persen (17 pasien) tidak memerlukan terapi dengan ADT. Median bebas ADT-bebas adalah 28 bulan untuk seluruh kelompok. Dua puluh pasien mengalami penurunan PSA setelah perawatan. Penurunan persen rata-rata di PSA adalah 84 persen. Tidak ada toksisitas radiasi yang serius di atas kelas 2 tercatat. Insiden toksisitas grade 1 dan 2 CTCAE (lihat di bawah *) adalah 29 persen (6 pasien) dan 5 persen (1 pasien), masing-masing. Tidak ada toksisitas kelas 3 atau di atas yang diamati. Secara keseluruhan, Dr. Henderson dan kelompoknya merasa bahwa SBRT ditoleransi dengan baik dan menguntungkan dalam menunda inisiasi terapi hormon.
Studi ini mengilustrasikan bagaimana peluang pengobatan baru dihasilkan dari munculnya dua jenis teknologi baru yang ditingkatkan: Pertama, teknologi pemindaian yang lebih baik yang dapat mendeteksi metastasis kecil pada tahap awal sebelum penyakit menyebar ke beberapa area dalam tubuh.
Dan kedua, bagaimana radiasi yang lebih kuat yang mampu "mensterilkan" kanker, sementara juga cukup akurat untuk menyelamatkan organ-organ yang sehat di sekitarnya dari kerusakan apa pun dari terapi radiasi. Pendekatan agresif untuk mendeteksi penyakit metastasis pada tahap sedini mungkin dan kemudian memulai protokol pengobatan agresif dengan pemberian dosis kuratif radiasi cenderung menjadi lebih populer karena orang menjadi sadar bahwa pilihan pengobatan ini ada.
> Sumber:
> Chajon, E., Castelli, J., Marsiglia, H., & De Crevoisier, R. (2017). Efek Sinergis Radioterapi dan Imunoterapi: Kemitraan yang Menjanjikan tapi Tidak Sederhana. Ulasan Kritis di Onkologi / Hematologi , 111 , 124-132.