Perbedaan Antara Penyedia Medis Yang Berpartisipasi dan Yang Tidak Berpartisipasi
Pelajari tentang perbedaan antara penyedia yang berpartisipasi (par) dan yang tidak berpartisipasi (non-par). Penyedia layanan kesehatan dapat memilih untuk masuk ke dalam kontrak dengan perusahaan asuransi dan pembayar lain atau tidak, tetapi ada manfaat dan kerugian untuk bisnis mereka dan pasien mereka.
Penyedia Berpartisipasi (Par)
"Par atau penyedia yang berpartisipasi adalah dokter atau penyedia perawatan kesehatan lain yang memiliki perjanjian dengan pembayar asuransi tertentu. Perjanjian ini menguraikan syarat dan ketentuan partisipasi baik bagi pembayar maupun penyedia.
Ada beberapa implikasi bagi penyedia yang berpartisipasi yang masuk ke dalam perjanjian atau kontrak dengan pembayar asuransi. Yang paling penting, penyedia harus mematuhi aturan dan peraturan tertentu yang ditetapkan oleh pembayar:
Layanan Perawatan Pasien
Bagian layanan perawatan pasien dari perjanjian antara penyedia dan pembayar termasuk informasi mengenai kebutuhan medis dan manajemen pemanfaatan. Setiap pembayar mungkin memiliki definisi kebutuhan medis mereka sendiri berdasarkan definisi standar: "Secara khusus mengacu pada layanan, perawatan, barang, atau kegiatan terkait yang diperlukan dan sesuai berdasarkan bukti medis dan standar perawatan medis untuk mendiagnosis dan / atau mengobati penyakit atau cedera atau perawatan, layanan, atau kegiatan yang akan meningkatkan kesehatan pasien atau tidak adanya hal yang sama akan membahayakan pasien. "
Persyaratan manajemen pemanfaatan menunjukkan pedoman untuk mendapatkan pra-sertifikasi, pra-otorisasi, atau persyaratan lain yang ditujukan untuk tujuan memastikan kualitas pasien dan pengendalian biaya.
Tanggung jawab pasien
Semua pembayar mengharuskan pasien bertanggung jawab untuk beberapa bagian dari tagihan medis mereka. Tanggung jawab pasien ini diwakili oleh jumlah deductible, copayment, dan coinsurance. Kesepakatan antara pembayar dan penyedia yang berpartisipasi juga menunjukkan bahwa penyedia diminta untuk melakukan setiap upaya untuk mengumpulkan tanggung jawab pasien.
Persyaratan Penagihan
Persyaratan penagihan dapat bervariasi tergantung pada penyedia dan ketentuan yang ditentukan dalam perjanjian penyedia yang berpartisipasi. Persyaratan ini menentukan detail tentang informasi pengkodean, pemrosesan klaim, informasi formulir klaim, pengarsipan tepat waktu, rekam medis dan dokumentasi, pedoman banding, dan penggantian.
Memutuskan apakah atau tidak menjadi penyedia yang berpartisipasi akan bergantung pada pembayar dan seberapa menguntungkannya dalam mencapai tujuan organisasi.
Penyedia Non-Partisipatif (Non-Par)
Penyedia layanan non-Par atau tidak berpartisipasi adalah dokter atau penyedia layanan kesehatan lain yang belum setuju untuk mengadakan perjanjian dengan pembayar asuransi tertentu, tidak seperti penyedia layanan yang berpartisipasi. Mereka juga dapat disebut penyedia di luar jaringan .
Perbedaan utama antara penyedia layanan yang berpartisipasi dan yang tidak berpartisipasi adalah ketidakpastian. Penyedia yang memilih untuk tidak berpartisipasi tidak memiliki jaminan bahwa mereka akan menerima pembayaran dari pembayar asuransi.
Memiliki Pasien Menandatangani Formulir Penugasan Manfaat
Penetapan bentuk tunjangan adalah formulir yang memberi wewenang kepada perusahaan asuransi kesehatan pasien untuk melakukan pembayaran langsung ke dokter, praktik medis atau rumah sakit untuk perawatan yang diterima.
Meskipun penetapan tunjangan tidak ada jaminan, pembayar akan mengganti penyedia non-par untuk layanan, penyedia mungkin memenuhi syarat untuk menerima pembayaran atas tagihan total. Penyedia yang tidak berpartisipasi tidak berkewajiban untuk menyesuaikan atau mendiskon bagian apa pun dari total tagihan karena tidak dikontrak.
Mungkin ada beberapa pengecualian khusus untuk penyedia non-par yang memilih untuk menerima penugasan untuk pasien Medicare. Medicare mensyaratkan bahwa penyedia non-par yang menerima penugasan menerima non-par yang diijinkan sebagai pembayaran penuh.
Kerugian lain dari menjadi penyedia non-par adalah bahwa pasien didorong oleh perusahaan asuransi mereka untuk menggunakan penyedia yang berpartisipasi saja. Ini bisa membatasi pada penyedia karena jumlah potensi pasien yang mungkin mereka kehilangan penyedia yang berpartisipasi.