Mungkin ada Waktu di mana Penyedia Di Luar Jaringan Diperlukan
Penyedia di luar jaringan adalah salah satu yang tidak mengontrak perusahaan asuransi Anda untuk penggantian pada tingkat yang dinegosiasikan. Beberapa rencana kesehatan, seperti HMO , tidak mengganti penyedia di luar jaringan sama sekali, yang berarti bahwa sebagai pasien, Anda akan bertanggung jawab untuk jumlah penuh yang dibebankan oleh dokter Anda. Rencana kesehatan lainnya menawarkan cakupan untuk penyedia di luar jaringan, tetapi tanggung jawab pasien Anda akan lebih tinggi daripada jika Anda melihat penyedia di-jaringan.
Alasan Memilih Perawatan Kesehatan di Luar Jaringan
Meskipun mungkin awalnya biaya Anda lebih banyak uang, mungkin ada saat-saat ketika Anda mungkin merasa perlu, atau bahkan dianjurkan, untuk menggunakan penyedia di luar jaringan.
Kadang-kadang Anda tidak punya pilihan, atau masuk akal untuk memilih penyedia layanan kesehatan non-jaringan. Di bawah ini adalah daftar skenario di mana Anda mungkin dapat mengajukan banding untuk cakupan dalam jaringan, atau mungkin secara otomatis diberikan:
Keadaan darurat: Dalam situasi yang mendesak, Anda harus mencari bantuan terdekat yang tersedia. Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau mewajibkan perusahaan asuransi untuk menutup perawatan darurat seolah-olah dalam jaringan, terlepas dari apakah perawatan darurat diperoleh di fasilitas di dalam jaringan atau di luar jaringan. Namun, ruang gawat darurat dan dokter di luar jaringan masih dapat mengirimi Anda tagihan keseimbangan , dan penagihan saldo tidak dibatasi oleh ACA (meskipun beberapa negara telah melarangnya ). Jika tidak benar-benar darurat, kunjungan Anda tidak akan diproses sebagai perawatan dalam jaringan; Anda harus pergi ke penyedia tertutup saja.
Perawatan khusus: Jika Anda memiliki penyakit langka yang tidak ada spesialis yang disertakan dalam rencana Anda, perawatan di luar jaringan mungkin sangat penting.
Mengubah penyedia akan membahayakan kesehatan Anda: Jika Anda berada di tengah-tengah perawatan untuk masalah serius atau akhir-hidup, dan penyedia Anda meninggalkan jaringan, mungkin demi kepentingan terbaik Anda untuk melanjutkan perawatan itu dengan keluar dari jaringan.
Anda dapat mengajukan banding untuk cakupan dalam jaringan yang berkelanjutan, jika hanya untuk jangka waktu tertentu atau sejumlah kunjungan tertentu.
Perawatan di luar kota: Jika Anda memerlukan perawatan medis saat jauh dari rumah, Anda mungkin harus keluar dari jaringan, tetapi beberapa perusahaan asuransi akan menangani kunjungan Anda ke penyedia yang tidak berpartisipasi seperti di jaringan. Namun, penyedia jaringan mungkin tersedia. Jika ini bukan keadaan darurat, sebaiknya hubungi perusahaan asuransi Anda terlebih dahulu untuk mencari tahu.
Masalah kedekatan: ACA mewajibkan perusahaan asuransi untuk mempertahankan jaringan penyedia layanan yang memadai berdasarkan jarak dan waktu yang harus dilalui oleh anggota untuk menjangkau penyedia medis, tetapi pedoman dalam hal apa yang cukup bervariasi dari satu negara ke negara lainnya. Jika Anda tinggal di daerah pedesaan dan tidak ada akses realistis ke penyedia di-jaringan di daerah Anda, kesehatan Anda yang berkelanjutan mungkin bergantung pada penggunaan dokter yang tidak berpartisipasi. Dalam kasus ini, Anda mungkin dapat mengajukan banding untuk mendapatkan cakupan untuk penyedia di luar jaringan di wilayah Anda.
Bencana alam: Banjir, kebakaran luas, angin topan, dan tornado dapat merusak fasilitas medis dan memaksa orang untuk mengungsi ke area lain di mana mereka harus mencari perawatan kesehatan. Kadang-kadang, pasien ini mungkin memenuhi syarat untuk tarif dalam jaringan sebagai bagian dari pernyataan darurat oleh negara atau pemerintah federal.
Penyedia di luar jaringan mungkin masih mengirimkan tagihan kepada Anda
Penting untuk dicatat bahwa bahkan jika perusahaan asuransi Anda memperlakukan perawatan di luar jaringan Anda seolah-olah berada di jaringan, undang-undang federal tidak mengharuskan penyedia di luar jaringan untuk menerima pembayaran perusahaan asuransi Anda sebagai pembayaran penuh.
Sebagai contoh, katakanlah perusahaan asuransi Anda memiliki tarif " wajar dan adat " sebesar $ 500 untuk prosedur tertentu, dan Anda telah memenuhi deduksi dalam jaringan Anda. Kemudian Anda berakhir dalam situasi di mana penyedia di luar jaringan melakukan prosedur, tetapi ini adalah salah satu skenario yang dijelaskan di atas dan perusahaan asuransi Anda setuju untuk membayar $ 500.
Tetapi jika penyedia jaringan di luar biaya $ 800, mereka masih dapat mengirimi Anda tagihan untuk $ 300 lainnya.
Ini disebut penagihan saldo , dan umumnya sah jika penyedia tidak ada dalam jaringan paket kesehatan Anda.
Beberapa negara telah menangani masalah ini untuk beberapa skenario, termasuk Florida (penyedia jaringan di luar jaringan yang bekerja di rumah sakit dalam jaringan) dan New York (situasi darurat). Tetapi pada umumnya, saldo penagihan masih menjadi masalah ketika pasien menerima perawatan di luar jaringan asuransi mereka.
> Sumber:
> Pusat Layanan Medicare dan Medicaid, Pusat Informasi Konsumen dan Pengawasan Asuransi. FAQ Implementasi Undang-Undang Perawatan Terjangkau, Setel 1. Layanan Darurat Keluar-Jaringan.
> Dana Persemakmuran. Penyeimbangan Saldo oleh Penyedia: Menilai Perlindungan Konsumen di Seluruh Negara . 2017.
> Urban Institute. Robert Wood Johnson Foundation. Memastikan Kepatuhan Dengan Standar Kecukupan Jaringan: Pelajaran Dari Empat Negara . Maret 2017.