Bagaimana Otorisasi Diperoleh dan Jawaban untuk Pertanyaan yang Sering Ditanyakan
Otorisasi adalah persetujuan layanan medis oleh perusahaan asuransi, biasanya sebelum layanan diberikan.
Langkah-langkah untuk Mendapatkan Otorisasi
- Segera setelah pasien telah dijadwalkan untuk prosedur, proses verifikasi asuransi harus dimulai.
- Jika perusahaan asuransi memerlukan otorisasi untuk prosedur ini, segera hubungi kantor dokter untuk mengetahui apakah otorisasi telah diperoleh.
- Jika kantor dokter telah memperoleh otorisasi, dapatkan nomor otorisasi dari mereka. Jika mereka tidak memilikinya, hubungi departemen yang tepat di perusahaan asuransi untuk mendapatkan nomor otorisasi. Ini juga merupakan ide yang baik untuk memastikan informasi yang mereka miliki cocok dengan catatan Anda.
- Jika kantor dokter belum memperoleh otorisasi, informasikan dengan sopan kepada mereka bahwa mereka harus mendapatkannya sebelum pasien mereka dapat menjalani prosedurnya. Biasanya, dokter sangat patuh dengan permintaan ini. Mereka ingin pasiennya memiliki perawatan terbaik dan tidak akan melakukan apa pun untuk membahayakan mereka agar dapat melakukan prosedur.
- Selalu menindaklanjuti dengan perusahaan asuransi. Jika memungkinkan, minta faks otorisasi yang disetujui untuk catatan Anda. Anda mungkin memerlukannya nanti.
- Jika prosedur berubah atau sesuatu ditambahkan pada menit terakhir, hubungi perusahaan asuransi sesegera mungkin untuk menambahkan perubahan pada otorisasi. Beberapa perusahaan asuransi hanya mengizinkan pemberitahuan 24 jam untuk persetujuan perubahan.
Informasi yang Diperlukan untuk Otorisasi
Permintaan otorisasi sebelumnya biasanya memerlukan informasi yang membuktikan kebutuhan medis seperti:
- Pasien melewati riwayat medis atau catatan medis
- Kondisi, gejala, dan diagnosis yang mendukung prosedur
- Tanggal mulai penyakit, penyakit atau gejala terjadi
- Hasil dari prosedur sebelumnya (laboratorium, sinar X, operasi, dll.)
- Metode perawatan sebelumnya, jika ada
- Catatan kemajuan dokter rinci
4 Pertanyaan yang Sering Diajukan tentang Otorisasi
1. Apakah mendapatkan otorisasi sebelum layanan diterima berarti bahwa prosedur akan ditanggung?
Tidak. Otorisasi bukan jaminan bahwa layanan tersebut dicakup. Setelah klaim telah diserahkan kepada pembayar asuransi, beberapa faktor dapat dipertimbangkan. Status kelayakan pasien, kebutuhan medis, atau bagaimana pembayar asuransi mendefinisikan "layanan tertutup" dapat menentukan apakah klaim dibayar atau ditolak. Pengecualian tertentu mungkin berlaku.
2. Apa jenis layanan atau prosedur yang membutuhkan otorisasi sebelumnya?
Banyak layanan yang dianggap terkait non-darurat mungkin memerlukan otorisasi sebelumnya. Sudah menjadi kebiasaan bagi sebagian besar pembayar asuransi untuk meminta otorisasi sebelumnya untuk layanan radiologi mahal seperti ultrasound, CAT scan , dan MRI. Prosedur operasi tertentu dan penerimaan rawat inap juga mungkin memerlukan otorisasi sebelumnya, oleh karena itu, penting untuk memverifikasi informasi ini sebelum layanan yang diberikan.
3. Apakah klaim ditolak jika tidak ada otorisasi yang diperoleh?
Layanan yang diberikan kepada pasien yang membutuhkan otorisasi sebelumnya kemungkinan akan ditolak oleh pembayar asuransi kecuali dalam dua contoh.
Salah satu alasan layanan tidak akan ditolak adalah jika layanan yang diberikan dianggap sebagai darurat medis. Alasan kedua adalah jika penyedia mencoba mendapatkan otorisasi retro dalam 24 hingga 72 jam setelah layanan diterima tergantung pada pedoman pembayar asuransi. Beberapa pembayar asuransi mungkin tidak menawarkan manfaat ini.
4. Jika klaim ditolak tanpa otorisasi, dapatkah pasien ditagih?
Menurut kesepakatan kebanyakan pasien dengan perusahaan asuransi mereka, adalah tanggung jawab pasien untuk mengetahui kapan otorisasi sebelumnya diperlukan, mereka pada belas kasihan dari penyedia untuk mendapatkannya.
Namun, penyedia harus menjadi orang yang menghubungi perusahaan asuransi untuk otorisasi. Jika penyedia gagal mendapatkan otorisasi yang tepat, praktik terbaik menunjukkan penyedia harus menyerap pengeluaran tersebut daripada melewatinya ke pasien.