Ketika saya berlatih untuk menjadi ahli urologi pada 1980-an, tes darah PSA yang sekarang kita gunakan untuk menyaring kanker prostat belum ada, dan menemukan tumor prostat sebagian besar adalah masalah kesempatan.
Dokter baik yang terjadi pada benjolan yang mencurigakan saat memeriksa prostat pasien mereka dengan jari telunjuk selama pemeriksaan rutin (pemeriksaan dubur digital yang terkenal), atau membuat diagnosis setelah gejala akhirnya mendorong seorang pria untuk menjadwalkan janji dengan dokter untuk mencari tahu apa yang salah.
Tidak ada skenario yang ideal untuk menangkap kanker prostat di tahap awal yang sangat bisa diobati.
Tiga puluh tahun yang lalu, setengah dari kasus yang baru didiagnosis melibatkan kanker prostat yang telah menyebar ke bagian tubuh lain pada saat itu terdeteksi. Operasi kanker prostat yang paling umum yang saya lakukan sebagai penduduk urologi adalah mengeluarkan buah zakar pasien - sebuah upaya untuk mengobati kanker stadium lanjut dengan melaparkan mereka dari testosteron yang digunakan tumor sebagai bahan bakar.
PSA Plus
Munculnya tes PSA pada 1990-an memungkinkan kita melakukan skrining luas untuk kanker prostat dengan cara yang sama seperti kita mencari kadar kolesterol tinggi sebagai indikator awal penyakit jantung. Jutaan pria telah diuji, dan hasilnya telah membantu kami mengidentifikasi tumor berbahaya yang dapat berhasil diobati, seperti yang ditunjukkan oleh aktor Ben Stiller.
Tes PSA "patokan" pada usia 50 dapat mengindikasikan risiko seumur hidup seorang pria terkena kanker prostat dan membantunya dan dokternya memutuskan seberapa sering tes ulang harus dilakukan.
Jika pembacaan kurang dari 0,7 nanogram / mililiter (rata-rata populasi untuk 50 tahun), risiko seumur hidup kanker prostat kurang dari 10 persen dan pemeriksaan PSA di masa mendatang mungkin hanya diperlukan setiap lima tahun. Jika tingkatnya kurang dari 2 nanogram / mililiter pada usia 60 tahun, risiko terkena kanker prostat yang mengancam jiwa atau sekarat hanya sekitar 2 hingga 3 persen, dan pengujian PSA lanjutan dapat dikurangi atau dihilangkan.
Minus PSA
Sementara tes PSA memiliki nilai, itu hampir tidak sempurna . Ini mengukur jumlah protein yang disebut prostate-specific antigen, atau PSA, yang beredar dalam aliran darah. PSA dibuat oleh sel-sel di kelenjar prostat. Sementara tingkat PSA yang tinggi mungkin disebabkan oleh kanker, angka-angka itu juga dapat dinaikkan oleh kondisi medis lainnya, seperti infeksi dan pembesaran prostat yang jinak yang terjadi saat pria menua. Bahkan, peningkatan PSA besar secara tiba-tiba dari satu tes ke tes berikutnya — pengukuran yang disebut kecepatan PSA — bukanlah indikator yang dapat diandalkan dengan sendirinya tentang kehadiran kanker prostat.
Selain itu, tidak ada tingkat PSA “normal” universal yang jelas. Banyak pria dengan tingkat PSA tinggi dalam darah mereka sebenarnya tidak memiliki kanker prostat, sementara beberapa dengan tingkat PSA rendah. Ada juga bukti bahwa tingkat PSA dan karakteristik PSA lainnya berbeda pada pria Afrika-Amerika daripada kulit putih.
Sebagai akibat dari ketidaktepatan ini, beberapa pria tidak perlu menjalani biopsi bedah dari prostat mereka dan mungkin akhirnya mendapatkan perawatan kanker yang tidak diperlukan, sementara pria lain yang membutuhkan perawatan tidak segera didiagnosis.
Masalah Prediksi
Akhirnya, hasil PSA saja tidak dapat memprediksi masa depan kanker prostat.
Banyak tumor prostat yang berisiko rendah, tumbuh sangat lambat, menyebabkan sedikit atau tidak ada gejala, dan tidak memerlukan pengobatan. Tumor lainnya tumbuh dengan cepat dan dapat menyebar secara agresif ke area lain di tubuh. Tentunya kita ingin tahu jenis kanker apa yang diderita pasien sehingga kita dapat membuat rekomendasi pengobatan yang tepat, tetapi tingkat PSA tidak membantu kita dengan penilaian itu.
Biopsi prostat , yang mengambil sampel jaringan dari area mencurigakan untuk pemeriksaan laboratorium, dapat membantu mengklasifikasikan tumor sebagai risiko rendah, sedang, atau tinggi menggunakan peringkat yang disebut skor Gleason, tetapi subyektif dan tidak selalu mewakili agresivitas kanker yang sebenarnya.
Dan titik tes skrining yang baik adalah untuk mengurangi kebutuhan akan biopsi, karena mereka tidak nyaman, menyebabkan kecemasan dan dapat memiliki efek samping.
Kabar baiknya adalah bahwa tes skrining yang ditingkatkan dan alat diagnostik lainnya menjadi tersedia, yang akan membantu kita dengan penentuan "kanker / bukan kanker" dan "lambat tumbuh / agresif". Mari lihat.
Tes Screening Lebih Cerdas
Beberapa tes skrining di pasar telah terbukti jauh lebih akurat daripada tes PSA dalam mendeteksi ada tidaknya kanker prostat, dan pada mendeteksi kanker berisiko tinggi yang harus diobati. Mereka digunakan bersamaan dengan — bukan sebagai pengganti — pengujian PSA, dan dimaksudkan untuk membantu pasien dan dokter memutuskan apakah biopsi diperlukan setelah hasil tes PSA yang meningkat.
Tes darah atau urin termasuk 4Kscore ™ , Indeks Kesehatan Prostat, Skor Mi-Prostat, dan ExoDx ® Prostat (IntelliScore). Masing-masing menganalisis kombinasi biomarker yang unik dan eksklusif, atau indikator biologis, kanker. Beberapa juga mengukur PSA, tetapi dengan cara yang berbeda dari tes standar. Sebagai contoh, tes (belum tersedia secara komersial) yang disebut IsoPSA ™ yang dikembangkan oleh Cleveland Clinic dan Cleveland Diagnostics, Inc., mencari perubahan khas dalam struktur molekul protein PSA.
Meskipun tes skrining baru mengurangi biopsi yang tidak perlu, baik Medicare maupun perusahaan asuransi swasta saat ini tidak akan membayarnya secara rutin (beberapa operator mungkin menutupinya di pasar lokal) —sebuah pengalihan, mungkin, dari kekhawatiran mereka sebelumnya bahwa tes PSA juga menemukan banyak kanker tingkat rendah yang tidak perlu diobati. Pasien mungkin harus menanggung biaya, yang bisa mencapai beberapa ratus dolar.
Tes-tes ini berguna dalam kasus di mana tidak jelas apakah PSA meningkat adalah indikasi kanker, dan pada pasien dengan PSA meningkat dan biopsi negatif sebelumnya.
Metode Biopsi yang Lebih Baik
Untuk pria dengan hasil abnormal dari salah satu tes ini, langkah selanjutnya adalah biopsi. Dalam prosedur ini kami mengambil sampel jaringan prostat untuk ahli patologi untuk diperiksa di bawah mikroskop untuk menentukan apakah kanker hadir. Ada baru-baru ini, menyambut kemajuan di sini juga.
Untuk mendapatkan sampel jaringan, kami menusuk serangkaian jarum (dari 12 hingga 24) ke berbagai bagian kelenjar, dipandu oleh pemindaian ultrasound. Kami telah menggunakan metode ini sejak tahun 1980-an. Prostatnya kecil, seukuran buah kenari, jadi gambar ultrasound membantu kita menempatkan jarum dengan benar. Tapi gambarnya tidak cukup rinci bagi kami untuk memberi tahu area-area yang mencurigakan, berpotensi kanker dari jaringan normal.
Yang benar adalah bahwa kita menggunakan teknik scattershot, berharap bahwa, jika tumor hadir, setidaknya salah satu jarum akan menemukannya. Biopsi-biopsi acak ini dapat melewatkan beberapa tumor berbahaya, sementara mengungkap yang lain yang tidak penting dan mungkin akhirnya diperlakukan tidak perlu.
Untungnya, scan MRI yang disebut MRI multiparametrik dapat membedakan antara jaringan prostat ganas dan jinak.
Akan sulit untuk melakukan biopsi ketika pasien berada di dalam pemindai MRI . Tapi kita tidak perlu melakukannya. Perangkat lunak baru memungkinkan kami menggabungkan, atau menggabungkan, pemindaian MRI multiparametrik terperinci dengan gambar ultrasound langsung dan real-time untuk memandu jarum biopsi. Pasien pertama kali menjalani MRI. Seorang ahli radiologi meninjaunya dan menyoroti area yang mencurigakan. Kemudian, dalam pengaturan operasi rawat jalan, kami memasukkan probe ultrasound ke dalam rektum pasien, di samping prostat.
Perangkat fusi ini memadukan MRI yang sudah ada dan gambar ultrasound yang hidup. Ketika kita memindahkan probe ultrasound di sekitar prostat, perangkat lunak menggeser gambar MRI yang sesuai, memberi kita pandangan 3-D yang rinci. Kita bisa menggunakan gambar yang menyatu ini untuk menyasar jarum biopsi ke lesi yang ingin kita contoh alih-alih mencari-cari dan berharap kita menemukan sesuatu. Ini seperti menggunakan GPS ponsel cerdas Anda untuk mencapai tujuan daripada mengemudi tanpa arah.
Tantangan dengan pendekatan ini, yang disebut biopsi dipandu MRI / transrectal ultrasound (TRUS), lagi-lagi biayanya. Pemindaian adalah sekitar $ 1.500 dan perusahaan asuransi umumnya tidak akan membayarnya pada pasien yang melakukan biopsi pertama mereka. Mereka akan menutupinya jika digunakan untuk biopsi ulang atau pada pasien yang sebelumnya telah didiagnosis dengan kanker prostat.
Biopsi yang dipandu dengan fusi tidak sempurna. Satu studi menemukan bahwa ia melewatkan hampir sama banyak tumor prostat seperti halnya biopsi standar. Tetapi kanker yang ia rindukan jauh lebih mungkin menjadi tidak signifikan secara klinis yang tidak perlu diobati. Biopsi yang dipandu fusi sangat baik dalam menemukan tumor yang berpotensi agresif.
Memprediksi Kanker Agresif
Untuk membantu kami bahkan lebih dengan penilaian itu, ada tes baru yang dapat menganalisis jaringan biopsi untuk tanda-tanda kanker berisiko tinggi. Tes genom ini — Oncotype DX® Genomic Prostat Score, Decipher® Prostate Cancer Classifier, ProMark® Proteomic Prognostic Test, dan tes Prolaris ® — mencari ketidakstabilan DNA yang merupakan ciri tumor yang tumbuh secara agresif.
Selain itu, tes Oncotype DX dan ProMark dapat memprediksi apakah ada kanker berisiko tinggi bersembunyi di tempat lain di prostat, di daerah yang tidak diambil sampelnya dengan jarum biopsi. (Cleveland Clinic membantu mengembangkan Oncotype DX dan berpartisipasi dalam penelitian yang memvalidasi Decipher and ProMark.)
Medicare dan beberapa perusahaan asuransi menanggung biaya tes prediktif ini untuk pasien yang hasil patologinya (skor Gleason yang saya sebutkan sebelumnya) menunjukkan adanya tumor yang sangat rendah atau berisiko rendah. Mereka biasanya tidak membayar untuk pengujian prediktif dalam kasus di mana skor Gleason menunjukkan tumor menengah atau risiko tinggi.
Dengan hasil tes genomik ini, dokter dan pasien dapat membuat keputusan yang lebih tepat tentang bagaimana untuk melanjutkan - baik perawatan langsung seperti operasi pengangkatan prostat, atau pengawasan aktif, yang berarti pemeriksaan berkala dan evaluasi ulang status kanker.
Dr. Klein adalah Ketua Klinik Glebman & Ginjal Institut Glamman Cleveland, program urologi No. 2 di negara ini yang diberi peringkat oleh US News & World Report.
> Sumber:
> de Rooij M, Hamoen EH, Fütterer JJ, dkk. Akurasi MRI multiparametrik untuk deteksi kanker prostat: meta-analisis. AJR Am J Roentgenol . 2014 Februari; 202 (2): 343-51.
> Klein EA, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi C, dkk. A 17-gen assay untuk memprediksi agresivitas kanker prostat dalam konteks heterogenitas kelas Gleason, multifocality tumor, dan undersampling biopsi. Eur Urol . 2014 Sep; 66 (3): 550-60.
> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP, dkk. Multiparametrik MRI kanker prostat: pembaruan pada teknik-teknik canggih dan kinerjanya dalam mendeteksi dan melokalisasi kanker prostat. J Magn Reson Imaging . 2013 Mei; 37 (5): 1035-54.
> Brawley OW, Thompson IM Jr, Grönberg H. Berkembang Rekomendasi tentang Skrining Kanker Prostat. Am Soc Clin Oncol Educ Book . 2016; 35: e80-7.
> Loeb S, Catalona WJ. Indeks Kesehatan Prostat: tes baru untuk mendeteksi kanker prostat. Ada Adv Urol . 2014 April, 6 (2): 74-7.