Ketika tes darah antigen prostat khusus (PSA) disetujui pada 1994 sebagai alat skrining untuk deteksi dini kanker prostat, itu dipuji sebagai terobosan medis yang akan menyelamatkan nyawa yang tak terhitung jumlahnya.
Sebelum itu, kurangnya metode deteksi sistematis berarti kanker prostat sering tidak didiagnosis sampai menyebar ke bagian lain dari tubuh, sangat meningkatkan kemungkinan itu akan berakibat fatal.
Dalam setiap tahun sejak pengenalan tes PSA, tingkat kematian kanker prostat telah menurun, dan kasus-kasus kanker prostat yang maju pada saat diagnosis telah menurun sebanyak 75 persen.
Kebingungan dan Kontroversi
Kedengarannya seperti kisah sukses, bukan?
Tapi hampir satu generasi kemudian, tes PSA adalah subyek banyak kebingungan dan kontroversi. Ini telah mendapatkan nilai yang gagal dari panel tinjauan medis ahli yang direkomendasikan terhadap penggunaan rutinnya, dan tampaknya telah jatuh tidak disukai di antara banyak dokter dan pasien.
Itu telah terjadi sebagian besar karena PSA menemukan terlalu banyak kanker tingkat rendah yang tidak ditakdirkan berbahaya, tidak perlu mengekspos banyak pria untuk khawatir, biaya, dan komplikasi potensial dari pengobatan kanker.
Bagaimana kita sampai di sini, dan peran apa, jika ada, apakah PSA memiliki skrining kanker prostat? Apakah tesnya masih bermanfaat?
Penggunaan yang Tepat
Jawaban singkat untuk pertanyaan terakhir itu adalah ya.
Tes PSA dapat memberikan informasi yang berharga ketika digunakan dengan benar.
Sementara saya dan ahli urologi lainnya berbagi keprihatinan tentang overtreating kanker prostat yang tidak mematikan, banyak dari kita berpikir kritik terhadap tes PSA telah dibesar-besarkan.
Ketika digunakan dengan cara yang rasional, tes masih memiliki nilai. Untuk memahami apa yang saya maksud, mari kita mundur sedikit dan memeriksa apa yang menyebabkan situasi kita saat ini.
Indolent Cancer
Pertama, penting untuk mengetahui bahwa tidak semua kanker prostat sama.
Banyak tumor tumbuh sangat lambat atau tidak sama sekali, dan menyebabkan sedikit atau tidak ada gejala . Tumor jenis ini disebut indolen.
Karena kanker prostat terutama terjadi pada pria yang lebih tua — usia rata-rata saat didiagnosis adalah 66 — dan karena perawatan dengan pembedahan dan radiasi dapat memiliki efek samping yang tidak diinginkan, seperti impotensi atau inkontinensia, hal logis yang harus dilakukan dalam kasus yang tumbuh lambat ini hanyalah untuk awasi segala sesuatu. Istilah medis untuk ini adalah pengawasan aktif, yang berarti pemeriksaan periodik dan evaluasi ulang keagresifan kanker.
Hampir 100 persen pasien yang kankernya belum menyebar di luar prostat mereka hidup setidaknya lima tahun setelah diagnosis. Dengan kata lain, waktu yang dibutuhkan untuk tumor prostat malas untuk maju dan menyebabkan kerusakan pada pasien-pasien ini jika pernah terjadi lebih sering daripada umur yang tersisa.
Kanker Agresif
Kanker prostat lainnya, bagaimanapun, adalah agresif, cepat tumbuh, dan berpotensi fatal. Mereka membutuhkan perawatan tepat waktu . Semakin cepat mereka terdeteksi, semakin baik peluang suksesnya.
Pasien yang kankernya masih relatif terkandung dalam prostat dan jaringan di dekatnya ketika didiagnosis hampir pasti akan hidup dalam lima tahun.
Tetapi mereka yang kanker prostatnya telah menyebar ke kelenjar getah bening yang jauh, tulang, atau organ lain memiliki tingkat kelangsungan hidup lima tahun yang suram 29 persen.
Jadi Anda dapat melihat mengapa deteksi dini itu penting. Tapi itu hanya setengah pertempuran. Mampu memprediksi jalannya kanker prostat pasien — mengetahui apakah itu jenis pertumbuhan yang lambat, tidak ada tindakan yang diperlukan, jenis agresif, cepat menyebar, atau sesuatu di antara keduanya — juga sangat penting.
Meningkatkan Tes Jari
Untuk sebagian besar abad ke -20, satu-satunya alat skrining kanker prostat yang dimiliki para dokter adalah jari telunjuk yang dilumasi dengan sarung tangan karet — ujian digital rektal yang ditakuti, atau DRE.
Memeriksa organ untuk tanda-tanda pembesaran atau benjolan memberi petunjuk apakah tumor hadir. Tapi itu tidak pasti, itu pasti tidak nyaman, dan itu tidak bisa memberikan informasi tentang kemungkinan kanker. Biopsi jaringan bedah dan tes tindak lanjut lainnya digunakan untuk penentuan itu.
Seperti yang dapat Anda bayangkan, pada saat tumor prostat cukup besar untuk dirasakan, mungkin sudah cukup maju, yang berarti kemungkinan tidak dapat disembuhkan. DRE hampir tidak merupakan metode pendeteksian awal yang ideal.
Lalu datanglah tes PSA. Mendeteksi jumlah protein yang disebut antigen spesifik prostat yang dihasilkan oleh sel-sel kelenjar prostat dan bersirkulasi dalam aliran darah.
Tingkat PSA sering meningkat pada pria dengan kanker prostat. Kombinasi tes DRE dan PSA secara dramatis meningkatkan kemampuan kita untuk menangkap tumor prostat sejak dini.
Kekurangan PSA Termasuk Overdiagnosis
Tetapi tes PSA memiliki sejumlah kelemahan juga.
Pertama, hal-hal lain selain kanker prostat dapat menyebabkan tingkat PSA meningkat — kondisi non-kanker seperti peradangan prostat atau pembesaran yang terjadi dengan penuaan, misalnya. Kedua, tidak ada tingkat PSA “normal” yang jelas. Banyak pria dengan hasil PSA tinggi sebenarnya tidak memiliki kanker prostat, sementara beberapa dengan tingkat rendah. Ketiga, tingkat “positif palsu” tes tinggi, menyebabkan kekhawatiran yang tidak perlu pada pasien yang sebenarnya tidak memiliki kanker. Dan akhirnya, tes PSA tidak dapat membedakan antara kanker yang tumbuh lambat yang tidak memerlukan perawatan dan yang agresif yang dilakukan.
Penerapan tes PSA secara luas yang dimulai pada 1990-an berarti bahwa lebih banyak kanker prostat terdeteksi pada tahap awal, sebelum gejala apa pun — hal yang baik bagi mereka yang memerlukan pengobatan segera, tetapi tidak begitu baik bagi mereka yang tidak.
Tingkat kelangsungan hidup kanker prostat meningkat, tetapi begitu juga jumlah laki-laki dengan tumor indolen yang tidak perlu menjalani biopsi, telah menjalani operasi pembedahan prostat, menjalani terapi radiasi, dan mengalami efek samping yang tidak menguntungkan dari prosedur tersebut.
Dua penelitian besar memperkirakan tingkat kanker prostat "overdiagnosis" (deteksi tumor yang tidak mengancam nyawa) karena hasil tes PSA antara 17 dan 50 persen.
Dan para peneliti tidak menemukan bukti yang jelas bahwa skrining PSA secara teratur bertanggung jawab secara langsung untuk penurunan yang signifikan dalam kematian akibat kanker. (Penurunan angka kematian kanker prostat yang saya sebutkan di paragraf kedua artikel ini bisa disebabkan oleh sejumlah faktor lain, termasuk perawatan yang lebih baik .)
Grup Tidak Setuju Tentang Pengujian
Jadi apa yang dokter dan pasien yang tersisa untuk bergulat adalah tes yang tampak seperti tas campuran: Ini mendeteksi banyak kanker stadium awal, apakah mereka perlu perawatan atau tidak, dan tampaknya tidak membuat banyak penyok oleh sendiri dalam jumlah kematian kanker prostat.
Pada tahun 2008, Gugus Tugas Pelayanan Preventif AS, panel ahli yang berpengaruh dalam perawatan primer dan pengobatan pencegahan (tetapi bukan urologi atau kanker), merekomendasikan bahwa pria berusia 75 tahun atau lebih tua tidak menjalani skrining PSA. Pada tahun 2012, panel memperluas penasehatnya terhadap pengujian PSA untuk menyertakan laki-laki dari segala usia, mengatakan bahaya tes melebihi manfaatnya.
Beberapa kelompok medis lainnya tidak setuju, dengan alasan bahwa pasien yang lebih muda dengan kanker prostat yang dapat disembuhkan dan mereka yang berisiko tinggi (seperti pria keturunan Afrika dan mereka yang memiliki riwayat keluarga kanker prostat) akan tetap mendapatkan dari pengujian PSA biasa. Mereka memperingatkan bahwa penurunan skrining dapat menyebabkan kembalinya ke hari-hari ketika kanker prostat tidak terdeteksi sampai stadium lanjut yang tidak dapat disembuhkan.
Tanpa pedoman yang disepakati, dokter dan pasien tertangkap di tengah. Dokter sering meninggalkan keputusan pengujian kepada pasien mereka. Tingkat skrining PSA memang menurun, dan begitu juga diagnosis kanker prostat tahap awal (dan mungkin tidak penting).
Mengkhawatirkan, meskipun, sebuah penelitian baru-baru ini melaporkan bahwa jumlah kasus kanker prostat yang baru didiagnosis telah meningkat tajam sejak 2007. Meskipun ada beberapa kritik terhadap metode penelitian, itu bukan peregangan untuk berpikir bahwa kurang skrining kanker prostat berarti lebih banyak kasus Kanker yang penting dan bisa diobati tidak akan bisa ditangkap sampai mereka menyebar.
Pendekatan Rasional terhadap Tes PSA
Jadi dalam lingkungan yang membingungkan ini, apa yang seharusnya dilakukan oleh pasien? Idealnya, seseorang akan menciptakan tes skrining yang lebih cerdas - yang tidak hanya mengidentifikasi kanker prostat stadium awal tetapi dapat secara akurat memprediksi arahnya, mengklarifikasi apakah dan bagaimana cara merawatnya.
Untungnya, ada tes skrining yang ditingkatkan di dalam pipa, serta perkembangan lain yang seharusnya membantu meningkatkan akurasi diagnostik.
Sementara itu, inilah pendekatan untuk pengujian PSA yang saya sarankan dan yang saya gunakan dengan pasien saya:
- Dapatkan PSA “patokan” awal pada usia 50 tahun. Dokter Anda dapat memesan tes dan mendiskusikan hasilnya dengan Anda. Jika hasil tes, dikombinasikan dengan riwayat kesehatan Anda dan informasi klinis lainnya menunjukkan risiko rendah terkena kanker prostat, pengujian PSA lanjutan harus diulang setiap lima tahun.
- Jika tes PSA awal Anda dan informasi medis pada usia 50 menunjukkan peningkatan risiko kanker prostat tetapi Anda tidak memiliki gejala, Anda harus melakukan pemeriksaan setiap tahun menggunakan salah satu tes darah yang lebih cerdas yang saya sebutkan sebelumnya (tes Indeks 4Kscore atau Prostate Health ), dan mungkin scan MRI dari prostat. Bicarakan dengan dokter Anda tentang opsi-opsi ini. Berdasarkan hasil tindak lanjut dari tes ini, Anda dan dokter Anda dapat memutuskan bersama langkah tambahan apa, jika ada, yang diperlukan.
- Jika pada usia 60 tahun tingkat PSA Anda di bawah 2 nanogram per mililiter, peluang Anda untuk mengembangkan kanker prostat agresif dalam sisa hidup sangat kecil — 1 atau 2 persen. Pada titik itu, aman untuk mengulang tes PSA lebih jarang daripada setiap lima tahun atau menghentikan pengujian sama sekali.
Dengan pendekatan yang masuk akal ini, kita masih bisa menangkap kanker tingkat tinggi yang memerlukan pengobatan sementara juga mengurangi kemungkinan mendiagnosis tumor tingkat rendah yang tidak berbahaya tetapi akan menyebabkan kekhawatiran dan pengobatan yang tidak perlu.
Dr. Klein adalah Ketua Klinik Glebman & Ginjal Institut Glamman Cleveland, program urologi No. 2 di negara ini yang diberi peringkat oleh US News & World Report.
> Sumber:
> Barocas DA, Mallin K, Graves AJ, dkk. Pengaruh Rekomendasi USPSTF Grade D terhadap Skrining Kanker Prostat pada Insiden Diagnosis Kanker Prostat di Amerika Serikat. J Urol . 2015 Des; 194 (6): 1587-93.
> Barry MJ, Nelson JB. Menentang Pandangan: Pasien Hadir dengan Kanker Prostat Lebih Lanjut sejak Rekomendasi Skrining USPSTF. J Urol . 2015 Des; 194 (6): 1534-6.
> Catalona WJ, D'Amico AV, Fitzgibbons WF, dkk. Apa yang dimaksud dengan Gugus Tugas Pelayanan Preventif AS dalam rekomendasi penyaringan kanker prostatnya. Ann Intern Med . 2012 17 Juli; 157 (2): 137-8.
> Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, dkk. Skrining untuk kanker prostat: Pernyataan rekomendasi Task Force Layanan Preventif AS. Ann Intern Med . 2012 17 Juli; 157 (2): 120-34.
> Surveillance, Epidemiologi, dan Hasil Akhir (SIER) Stat Fact Factsheet Program: Kanker Prostat. Institut Kanker Nasional. Diakses pada http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html