Atropin atau Pacing?
Dalam sebagian besar sistem pelayanan medis darurat pra-rumah sakit di Amerika Serikat, ada dua pilihan untuk pengobatan langsung bradikardia simptomatis yang tersedia bagi paramedis : transcutaneous pacing (TCP) atau pemberian intravena atropin sulfat. Dalam banyak sistem, ada perdebatan tentang modalitas pengobatan yang lebih disukai. Ini adalah contoh yang bagus tentang cara pengobatan berbasis bukti terombang-ambing antara perawatan untuk beberapa kondisi berdasarkan tumpukan data yang dibangun di satu sisi perdebatan atau yang lain.
Bradycardia bergejala
Bradikardia (denyut jantung lambat) biasanya didefinisikan sebagai denyut nadi kurang dari 50 denyut per menit (BPM). Kami khawatir ketika seorang pasien dengan bradycardia memiliki gejala yang mungkin disebabkan oleh denyut nadi lambat — atau — pasien memiliki gejala yang disebabkan oleh hal yang sama yang menyebabkan bradycardia. Either way, pasien dikatakan memiliki gejala bradikardia. Gejala yang menyertai bradikardia dan dianggap signifikan meliputi:
- Hipotensi (tekanan darah rendah)
- Sakit dada
- Sesak napas
- Pusing
- Sinkop
- Kebingungan
Beberapa orang, terutama atlet ketahanan, dapat memiliki denyut jantung istirahat yang lebih lambat dari 50 BPM dan sementara itu secara teknis bradikardia, itu datang tanpa gejala (asimtomatik).
Bradycardia tidak stabil atau Stabil
Gejala-gejala ini dapat dibagi menjadi dua kategori: hemodinamik tidak stabil dibandingkan hemodinamik stabil. Bradycardias yang tidak stabil secara hemodinamik merujuk pada mereka yang menyebabkan hilangnya perfusi dan disertai dengan hipotensi atau gejala yang menunjukkan kurangnya perfusi otak (pusing, sinkop, dan kebingungan).
Biasanya, gejala-gejala ini adalah hasil dari bradikardia, jadi memperbaiki bradikardia mungkin menyelesaikan gejala.
Nyeri dada dan sesak napas dapat menyertai bradikardia yang stabil secara hemodinamik atau tidak stabil. Pada bradikardia yang tidak stabil, kurangnya perfusi bisa menjadi penyebab nyeri dada atau dyspnea.
Pada bradikardi yang stabil, kondisi jantung lainnya dapat menyebabkan gejala dan bradikardia. Beberapa sistem layanan medis darurat menganggap bradycardia stabil jika satu-satunya gejala yang menyertainya adalah nyeri dada atau sesak napas. Sistem lain menganggap itu tidak stabil. Paramedis harus selalu mengikuti protokol lokal mereka.
Blok Atrioventrikular (AVB)
Beberapa bradikardia dapat disebabkan oleh konduksi yang buruk melalui nodus atrioventrikular (AV) , yang mentransfer impuls yang memberitahu jantung untuk berkontraksi dari atria (dua kamar teratas) ke ventrikel (dua ruang bawah). AV node memberikan jeda sangat kecil dalam konduksi impuls untuk memberikan waktu agar darah diperas dari atria dan sepenuhnya mengisi ventrikel. Setelah jeda, impuls dikirim ke Bundle-Nya dan ke serat Purkinje , di mana itu menyebabkan ventrikel berkontraksi dan mendorong darah ke arteri (denyut nadi). Blok jantung (istilah lain untuk AVB) datang dalam tiga derajat.
Tingkat pertama AVB hanya meningkatkan jeda alami yang seharusnya dibuat oleh AV node. Tingkat AVB pertama tidak memiliki banyak, jika ada, berpengaruh pada detak jantung. Angka dalam kasus ini masih diatur oleh simpul sinus yang terletak di atrium kiri.
Sebagian besar blok derajat pertama dianggap tidak berbahaya.
Ada dua jenis AVB tingkat kedua:
- Tingkat kedua Tipe I (juga dikenal sebagai Wenckebach ) adalah pelambatan progresif konduksi melalui AV node sampai impuls tidak berhasil melewati dari atria ke ventrikel. Setelah itu terjadi, konduksi mulai lebih cepat dan kemudian semakin melambat lagi. Jika impuls yang jatuh cukup sering terjadi, itu dapat mengurangi BPM menjadi kurang dari 50. Sebagai contoh, jika seorang pasien memiliki tipe 1 derajat AVB dan setiap detak jantung ketiga tidak terjadi tetapi node sinus mengirim 70 impuls per menit, denyut nadi yang dihasilkan akan menjadi 46 per menit.
- Tingkat II Tipe II tidak progresif seperti Tipe I, tetapi masih menghasilkan beberapa impuls yang tidak dilakukan melalui AV node dan denyut yang tidak terjawab. Ketukan yang tidak terjawab dapat terjadi dalam pola atau secara acak. Either way, kehilangan cukup denyut per menit dapat menyebabkan denyut nadi menjadi kurang dari 50 BPM dan akan dianggap bradikardia.
Tingkat ketiga AVB (juga disebut AVB lengkap atau blok jantung lengkap ) terjadi ketika impuls tidak muncul untuk membuatnya melalui nodus AV sama sekali. Dalam hal ini, atria akan berdenyut ke drum sinus node tetapi ventrikel akan melakukan hal mereka sendiri. Ventrikel, tidak memiliki alat pacu jantung lebih cepat untuk mengikuti, akan mengalahkan suatu tempat antara 20-40 BPM, banyak cukup lambat untuk dianggap bradikardia. Meskipun disebut blok lengkap, selama AVB tingkat ketiga mungkin masih ada konduksi melalui AV node. Jika konduksi terlalu lambat, ventrikel tidak akan menunggu untuk melihat apakah ada yang datang dan akan berperilaku dengan cara yang sama jika konduksi benar-benar diblokir. Nuansa ini sangat penting ketika memperdebatkan apakah atau tidak mencoba atropin sama sekali untuk blok jantung lengkap.
Pengobatan Bradikardia bergejala
Bradycardia stabil ditujukan dengan mengobati penyebab bradikardia. Jika ini terkait dengan infark miokard akut (AMI), mengobati AMI harus memiliki efek positif pada bradikardia. Jika berhubungan dengan obat-obatan, melepas atau menyesuaikan obat akan membantu.
Bradycardia yang tidak stabil harus ditangani secara langsung. Waktu yang tidak diobati, bradycardia yang tidak stabil secara hemodinamik tidak dapat lepas kendali — kurangnya perfusi dapat berdampak lebih jauh pada aliran darah jantung. Penurunan perfusi di otak dapat menyebabkan stroke, pusing, atau kebingungan.
Ada tiga cara untuk mengobati bradikardia simptomatik yang tidak stabil: meningkatkan tekanan darah (dan karenanya perfusi) dengan meningkatkan volume cairan dalam sistem kardiovaskular, menyempitkan pembuluh darah perifer untuk mendorong darah ke organ vital, atau meningkatkan denyut jantung. Perawatan yang paling sukses menggunakan kombinasi dari ketiganya.
Suatu bolus cairan infus IV dapat membantu meningkatkan tekanan darah dan memperbaiki perfusi. Obat simpatomimetik, seperti dopamine, dapat membantu mengalihkan darah dari perifer dan memfokuskan tekanan ke inti, terutama otak dan jantung. Obat simpatomimetik juga dapat membantu meningkatkan denyut jantung, yang merupakan perawatan langsung yang paling mungkin. Dalam kebanyakan kasus, peningkatan denyut jantung yang signifikan hanya akan datang dari pemberian atropin sulfat atau terapi pacing.
Dan sekarang, perdebatan.
Atropin atau Pacing Transkutan
The American Heart Association merekomendasikan atropin sulfat sebagai lini pertama pengobatan untuk bradikardia simptomatik, terlepas dari apakah itu karena AVB atau tidak. Di sinilah nuansa blok jantung lengkap masuk. Secara umum berpikir bahwa sementara atropin meningkatkan konduksi melalui AV node, itu tidak akan melakukan apa pun untuk blok jantung yang benar-benar lengkap.
Tepat tentang waktu yang transcutaneous mondar-mandir (kemampuan untuk sementara menerapkan alat pacu jantung eksternal menggunakan patch perekat di dada dan / atau belakang) menjadi tersedia untuk paramedis di lapangan, penggunaan atropin mulai ditantang. Ada beberapa alasan yang diberikan. Alasan paling umum adalah bahwa atropin meningkatkan penggunaan oksigen di otot jantung, yang dapat memperburuk AMI. Alasan paling umum kedua yang diberikan adalah bahwa atropin tidak mempengaruhi blok jantung lengkap.
Tidak satu pun dari alasan-alasan itu yang mempertahankan pengawasan. Tidak ada bukti yang dipublikasikan bahwa atropin, ketika diberikan untuk bradikardia bergejala, memperburuk infark miokard. Juga, AVB lengkap adalah kondisi yang sangat langka yang relatif mudah diidentifikasi melalui EKG. Bahkan jika AVB tingkat ketiga salah diidentifikasi atau tidak jelas dan atropin diberikan, paling buruk tidak akan ada perubahan pada denyut jantung dan paling tidak, akan ada beberapa peningkatan.
Keengganan untuk menggunakan atropin diperburuk oleh keyakinan bahwa mondar-mandir transkutan mudah diterapkan dalam pengaturan pra-rumah sakit dan itu adalah perawatan yang jinak dengan sedikit efek samping. Dalam prakteknya, TCP sering salah diterapkan oleh paramedis dan pasien tidak selalu memiliki hasil yang positif bahkan ketika paramedis percaya alat pacu jantung adalah "menangkap" (mengakibatkan kontraksi ventrikel dan denyut nadi untuk setiap impuls bertingkat). Menggunakan TCP adalah ketajaman tinggi, keterampilan frekuensi rendah dengan potensi signifikan untuk aplikasi yang tidak tepat.
Intinya: Pengobatan Sebelum Edison
Di bidang berat pelayanan medis darurat, mnemonik ini sering disebut apakah menggunakan Edison (listrik) atau obat (atropin) dalam perawatan bradikardia yang tidak stabil. Diskusi serupa — tanpa bagian perdebatan — ada dalam apakah akan menggunakan Edison atau obat untuk takikardia yang tidak stabil.
Hal terbaik yang perlu diingat adalah mengikuti American Heart Association dan mencoba atropin. Bukti menunjukkan bahwa itu tidak akan membahayakan pasien. Jika atropin akan bekerja, biasanya bekerja dalam satu menit administrasi. Jika, dua dosis dan dua menit kemudian, atropin belum melakukan trik, maka saatnya untuk beralih ke TCP.
> Sumber:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Diagnosis dan manajemen bradikardia dan blok atrioventrikular terkait dengan iskemia koroner akut. Emerg Med Clin North Am . 2001 Mei, 19 (2): 371-84, xi-xii. Ulasan.
> Brady WJ, Swart G, DJ DeBehnke, Ma OJ, Aufderheide TP. Kemanjuran atropin dalam pengobatan bradikardia hemodinamik yang tidak stabil dan blok atrioventrikular: pertimbangan pra-rumah sakit dan departemen gawat darurat. Resusitasi . 1999 Juni; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Sebuah uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan keamanan dan keefektifan prehospital mondar-mandir dibandingkan pengobatan konvensional: 'PrePACE'. Resusitasi . 2008 Mar, 76 (3): 341-9. Epub 2007 22 Okt.
> Sherbino J, Verbeek PR, RD MacDonald, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Prehospital transcutaneous cardiac pacing untuk bradikardia simtomatik atau henti jantung bradadiasistolik: tinjauan sistematis. Resusitasi . Agustus 2006, 70 (2): 193-200. Epub 2006 Jun 30. Ulasan.
> Swart G, Brady WJ Jr, DJ DeBehnke, MA OJ, Aufderheide TP. Infark miokard akut yang diperumit oleh bradyarrhythmia yang tidak stabil secara hemodinamik: perawatan pra-rumah sakit dan ED dengan atropin. Am J Emerg Med . 1999 November; 17 (7): 647-52.