Klaim yang akurat bergantung pada beberapa komponen. Selalu mengikuti perkembangan perubahan kode tahunan, mengikuti pedoman pengkodean standar dan menyimpan catatan pasien secara terperinci adalah cara sederhana untuk memastikan klaim medis akurat.
Pengkodean klaim Medicare memiliki satu set persyaratan unik yang dapat merujuk penyedia untuk mencegah penolakan yang terkait dengan kode atau pembayaran yang tidak tepat.
Kumpulan persyaratan pengkodean ini disebut NCCI atau kebijakan CCI untuk layanan Medicare.
National Correct Coding Initiative (NCCI) dikembangkan oleh Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS) untuk mencegah pembayaran Medicare yang tidak pantas karena kesalahan pengkodean.
Ada tiga jenis pengeditan NCCI:
- Pengeditan prosedur-ke-prosedur
- Suntingan tidak mungkin secara medis
- Add-on editan kode
Menurut CMS, kebijakan pengkodean NCCI diputuskan dan didasarkan pada kombinasi kebijakan pengkodean yang berbeda termasuk:
- Manual Terminologi Prosedural Saat Ini (CPT) oleh American Medical Association's (AMA)
- Kebijakan Medicare lokal dan nasional
- Pedoman masyarakat nasional
- Praktik medis standar
- Praktik pengkodean saat ini
Situs web CMS menyediakan sejumlah sumber daya bagi penyedia untuk mengkodekan klaim medis secara akurat dan konsisten.
- Inisiatif Kebijakan Inisiatif Kebijakan Coding Nasional untuk Layanan Medicare
- Pengeditan NCCI digunakan untuk klaim praktisi
- Editan NCCI digunakan untuk klaim rumah sakit rawat jalan di Editor Kode Rawat Jalan (OCE)
- NCCI Pertanyaan Yang Sering Diajukan (FAQ)
- Tinjauan MUE
- MUE Frequently Asked Questions (FAQ)
- Kode HCPCS / CPT dengan nilai MUE yang dipublikasikan di tabel MUE Praktisi / DME Pemasok
- HCPCS / kode CPT dengan nilai-nilai MUE yang dipublikasikan di tabel Layanan Rawat Jalan Rumah Sakit MUE
- Kode HCPCS / CPT dengan nilai MUE yang dipublikasikan dalam tabel Layanan Pemasok Daya Tahan Lama (DME)
- Perubahan pembaruan versi kuartalan saat ini untuk mengedit NCCI dan menerbitkan MUE
- Medicare Learning Network Publication: "Program Tinjauan Klaim Medicare: MR, NCCI Edits, MUEs, CERT, dan Program Audit Pemulihan"
- Publikasi Medicare Learning Network: "Cara Menggunakan Alat Inisiatif Coding Nasional yang Benar (NCCI)"
NCCI: Pengeditan Prosedur-ke-Prosedur
Pengeditan prosedur-ke-prosedur NCCI berlaku untuk kedua kode prosedur CPT dan HCPCS.
Kode CPT adalah Common Prosedural Codes dan dikembangkan dan diberi merek dagang oleh American Medical Association pada tahun 1966. Ini adalah sistem kode alfanumerik lima karakter yang menggambarkan dalam metode standar layanan medis, bedah, dan diagnostik.
HCPCS atau Sistem Coding Prosedur Umum Perawatan Kesehatan tingkat I dan II. Level I terdiri dari kode CPT, dan Level II termasuk kode alfanumerik yang digunakan untuk mengidentifikasi produk, persediaan, dan layanan yang tidak termasuk dalam kode CPT ketika digunakan di luar kantor dokter.
Pengeditan prosedur-ke-prosedur NCCI mencegah pelaporan dan pembayaran layanan yang seharusnya tidak ditagih atas klaim bersama. Editan NCCI dapat ditemukan pada empat tabel yang disediakan di situs web CMS.
Tabel-tabel ini adalah referensi bagi rumah sakit dan dokter untuk mengidentifikasi set kode yang tidak dapat diajukan pada klaim yang sama atau saling eksklusif satu sama lain. Jika klaim memiliki kedua kode, ada dua kemungkinan yang dapat terjadi:
- Berdasarkan apakah kode tercantum dalam kolom 1 atau kolom 2 dari tabel, kode kolom 2 akan menolak. Contoh: Penyedia tidak boleh melaporkan mammogram diagnostik unilateral dengan mammogram diagnostik bilateral. Mamogram diagnostik unilateral tidak akan memenuhi syarat untuk pembayaran.
- Jika tabel menunjukkan bahwa ada pengubah yang sesuai secara klinis dan pengubah digunakan, kedua kolom akan memenuhi syarat. Contoh: Gunakan Modifier 59 dengan prosedur sekunder, tambahan atau kurang seperti yang tercantum dalam kolom 1 atau kolom 2 yang sesuai.
NCCI: Suntingan Tidak Resmi
Editan NCCI yang tidak mungkin secara medis (MUEs) juga berlaku untuk kode CPT dan HCPCS.
Sementara pengeditan prosedur-ke-prosedur mencegah pembayaran prosedur yang seharusnya tidak dilaporkan bersamaan pada klaim medis, MUE mencegah pembayaran untuk jumlah unit yang tidak sesuai untuk satu prosedur.
Prosedur tertentu memiliki jumlah unit maksimum yang harus dilaporkan untuk pasien Medicare yang sama (penerima manfaat) pada tanggal layanan yang sama oleh penyedia yang sama. Misalnya, kode venipuncture hanya boleh dilaporkan satu kali per klaim atau akan ditolak.
Namun, sementara dokter dan rumah sakit didorong untuk melaporkan hanya jumlah unit maksimum yang diizinkan untuk kode CPT dan HCPCS, mereka juga harus mengikuti pedoman kepatuhan.
- Hindari prosedur unbundling. Beberapa layanan dianggap termasuk semua. Pemisahan adalah tagihan untuk prosedur secara terpisah yang biasanya ditagih sebagai satu biaya. Misalnya, tagihan penyedia untuk dua mammogram skrining sepihak, bukan tagihan untuk 1 skrining mammogram bilateral.
- Hindari prosedur upcoding. Menyalahartikan tingkat layanan atau prosedur yang dilakukan untuk membebankan lebih banyak atau menerima tingkat penggantian yang lebih tinggi dianggap sebagai peningkatan. Upcoding juga terjadi ketika layanan yang dilakukan tidak dicakup oleh Medicare tetapi penyedia layanan tagihan tertutup di tempatnya.
NCCI: Add-On Code Edits
Pengeditan kode NCCI add-on mencegah pembayaran kode tambahan yang dianggap sebagai bagian dari kode CPT dan HCPCS primer.
Kode add-on yang termasuk dalam prosedur utama tidak dapat dilaporkan secara terpisah dan oleh karena itu tidak memenuhi syarat untuk pembayaran. Namun, ada beberapa kode tambahan yang melengkapi prosedur utama yang memenuhi syarat untuk pembayaran.
Manual CPT mengidentifikasi dan memiliki petunjuk khusus untuk sebagian besar kode add-on. Untuk prosedur yang memiliki kode utama tertentu, kode tambahan tidak boleh dilaporkan sebagai kode tambahan.