Perusahaan asuransi kesehatan hanya menyediakan cakupan untuk layanan yang berhubungan dengan kesehatan yang mereka definisikan atau tentukan perlu secara medis. Medicare, misalnya, mendefinisikan secara medis diperlukan sebagai: "Layanan atau pasokan yang diperlukan untuk diagnosis atau perawatan kondisi medis Anda dan memenuhi standar praktik medis yang diterima."
Kebutuhan medis mengacu pada keputusan oleh rencana kesehatan Anda bahwa perawatan, tes, atau prosedur Anda diperlukan untuk kesehatan Anda atau untuk mengobati masalah medis yang didiagnosis.
Sebagian besar rencana kesehatan tidak akan membayar layanan perawatan kesehatan yang mereka anggap tidak diperlukan secara medis. Contoh yang paling umum adalah prosedur kecantikan, seperti suntikan obat (seperti Botox ) untuk mengurangi kerutan wajah atau operasi pengencangan perut . Banyak perusahaan asuransi kesehatan juga tidak akan mencakup prosedur yang mereka tentukan untuk menjadi eksperimental atau tidak terbukti berhasil.
Penggunaan Medis Ganja
Penggunaan ganja untuk alasan medis adalah kasus 'kebutuhan medis' yang menonjol. Ganja adalah tanaman dengan bahan aktif yang secara luas dilaporkan oleh penderita untuk menjadi efektif dalam mengontrol rasa sakit untuk berbagai kondisi, biasanya neuropatik di alam, di mana obat penghilang rasa sakit umum tidak bekerja dengan baik.
Ganja medis pertama menjadi legal di bawah undang-undang negara bagian dengan berlalunya California's Proposition 215 pada tahun 1996. Pada bulan November 2017, ada 29 negara yang telah melegalkan penggunaan medis ganja.
Namun, sebagai obat Jadwal I di bawah Undang-Undang Zat Terkendali, ganja adalah ilegal di bawah hukum federal. Jadwal I obat didefinisikan oleh Drug Enforcement Administration sebagai memiliki "tidak ada penggunaan medis yang saat ini diterima dan potensi tinggi untuk penyalahgunaan." Menariknya, kokain dan metamfetamin keduanya diklasifikasikan sebagai obat Jadwal II, menempatkan satu anak tangga lebih rendah pada sistem DEA untuk mengklasifikasikan "penggunaan medis yang dapat diterima dan penyalahgunaan obat atau potensi ketergantungan."
Ganja juga belum disetujui oleh FDA, sebagian karena klasifikasi Jadwalnya 1 telah membuat sulit bagi FDA untuk melakukan uji coba yang memadai untuk menentukan keamanan dan kemanjuran. Selama empat dekade terakhir, ada proposal yang berulang untuk mengubah klasifikasi Jadwal 1 untuk ganja, tetapi baru-baru ini pada Agustus 2016, DEA menolak untuk mengubah klasifikasi.
DEA memang setuju, bagaimanapun, untuk meningkatkan jumlah fasilitas yang disetujui DEA untuk mengembangkan ganja untuk tujuan penelitian. Sebelumnya, hanya ada satu (di University of Mississippi), tetapi DEA mencatat bahwa pemasok tambahan yang disetujui akan dapat memberikan para peneliti yang disetujui FDA dengan "pasokan marijuana yang lebih bervariasi dan kuat."
Untuk saat ini, bagaimanapun, karena klasifikasi ganja sebagai obat Jadwal I (dengan "tidak ada penggunaan medis yang diterima saat ini"), ilegalitasnya di bawah undang-undang federal, dan kurangnya persetujuan FDA, rencana asuransi kesehatan tidak mencakup ganja medis, terlepas dari apakah undang-undang negara menganggap itu legal, dan terlepas dari apakah seorang dokter menganggapnya secara medis diperlukan.
Periksa Dengan Rencana Kesehatan Anda
Penting untuk diingat bahwa apa yang Anda atau dokter Anda definisikan sebagai kebutuhan medis mungkin tidak konsisten dengan aturan cakupan rencana kesehatan Anda.
Sebelum Anda memiliki prosedur apa pun, terutama prosedur yang berpotensi mahal, tinjau buku pegangan manfaat Anda untuk memastikannya terlindungi. Jika Anda tidak yakin, hubungi perwakilan layanan pelanggan layanan kesehatan Anda.
Pahami Hak Anda untuk Mengajukan Banding
Rencana kesehatan memiliki proses banding (dibuat lebih kuat di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau) yang memungkinkan pasien dan dokter mereka mengajukan banding ketika permintaan pra-otorisasi ditolak. Meskipun tidak ada jaminan bahwa pengajuan banding akan berhasil, ACA menjamin hak Anda untuk peninjauan eksternal jika banding Anda tidak berhasil melalui proses peninjauan internal perusahaan asuransi Anda.
> Sumber:
> BallotPedia, California Proposition 215, The Medical Marijuana Initiative (1996).
> Yayasan Advokasi Pasien, Panduan Pasien untuk Menavigasi Proses Permohonan Asuransi .
> Badan Penegakan Narkoba Amerika Serikat, DEA Mengumumkan Tindakan Terkait Ganja dan Rami Industri. 11 Agustus 2016.
> Administrasi Pemberantasan Narkoba Amerika Serikat, Penjadwalan Obat.