Langkah-langkah untuk Mengambil Jika Asuransi Anda Menolak Cakupan
Semakin banyak, pembayar kesehatan bersikeras bahwa pasien mendapatkan izin sebelum menjalani tes medis atau perawatan. Dan, setelah diperiksa, mereka mungkin memutuskan untuk tidak menutupinya sama sekali. Dengan premi tinggi yang dibayar banyak orang, ini bisa sangat membingungkan. Mengapa pembayar terkadang menolak cakupan perawatan yang direkomendasikan dokter, dan apa yang dapat Anda lakukan jika ini terjadi?
Apa saja alternatifnya?
Roots of Insurer Denial of of Care
Ada beberapa frustrasi yang ditentang oleh pihak lawan untuk dicakup setelah seorang dokter membuat rekomendasi khusus untuk terapi guna memperbaiki kondisi medis Anda. Ini bukan kekhawatiran yang terpisah dan dapat terjadi apakah Anda memiliki asuransi pribadi atau dilindungi oleh sistem pemerintah seperti Medicare atau Medicaid. Setelah Anda akhirnya merasa seperti Anda memiliki jawaban dan / atau solusi untuk masalah, penolakan ini dapat terasa merusak.
Mengapa ini terjadi?
Seperti banyak misteri perawatan medis lainnya yang berhubungan dengan biaya perawatan, jawaban utama untuk pertanyaan ini adalah, " ikuti uang ."
Penolakan perawatan adalah bentuk penjatahan perawatan kesehatan . Anda mungkin berpikir seperti ini: Penanggung atau pembayar berharap untuk mengambil lebih banyak uang daripada mereka membayar. Itu berarti bahwa setiap kali Anda membutuhkan tes atau perawatan, mereka akan membuat penilaian tentang apakah itu adalah cara yang paling hemat biaya untuk mendiagnosis atau memperlakukan Anda dengan sukses.
Jika Anda memerlukan perawatan atau tes, dan itu tidak dianggap sebagai bagian dari standar perawatan untuk masalah medis Anda, maka mereka mungkin memiliki alasan untuk menyimpan uang mereka dengan menolak tes atau perawatan itu untuk Anda.
Apa yang diketahui pembayar adalah bahwa di antara segitiga perawatan kesehatan (Anda, dokter Anda, dan pembayar Anda) tujuan setiap orang berbeda.
Anda hanya ingin sembuh. Perusahaan asuransi Anda ingin menghasilkan uang. Dokter Anda menginginkan keduanya, meskipun apa artinya itu dapat bervariasi berdasarkan praktik. Beberapa dokter mungkin memilih tes atau prosedur yang akan meningkatkan penghasilannya, atau sebaliknya, bersandar dari tes atau pengobatan yang dapat dikenakan hukuman. Dengan pembayar, menghasilkan uang paling banyak tidak selalu berarti menolak tes. Kondisi yang tidak ditangani dengan benar dapat membuat mereka lebih mahal dalam jangka panjang.
Sementara perbedaan motivasi ini mungkin membuat frustasi bagi pasien, itu tidak selalu buruk jika perawatan atau tes lain yang sama efektifnya tersedia. Semakin sedikit uang yang dibelanjakan pembayar, semakin kecil kita membayar premi.
Penolakan Ketika Tidak Ada Tes atau Pengobatan Alternatif
Penolakan dapat sangat menantang ketika tidak ada pengobatan alternatif yang tertutup. Contoh di mana mungkin tidak ada alternatif termasuk:
- Penyakit langka, membutuhkan obat yang mahal, operasi, atau bentuk perawatan lain.
- Bentuk baru teknologi perawatan kesehatan.
- Obat tanpa label (obat yang diresepkan untuk pengobatan selain dari yang disetujui).
- Obat-obatan penggunaan obat-obatan yang welas asih (obat-obatan yang diteliti belum disetujui, tetapi yang mungkin merupakan pilihan terbaik).
- Suplemen herbal dan / atau nutrisi.
Apa Yang Dapat Anda Lakukan Jika Anda Ditolak Perawatan Oleh Pembayar?
Jika Anda ditolak cakupan untuk pembayar, jangan panik. Penyangkalan tidak berarti bahwa pembayar Anda benar-benar tidak akan mencakup tes atau prosedur. Ada banyak nuansa dalam kedokteran dan tidak ada dua orang yang sama. Kadang-kadang pembayar hanya perlu dididik mengapa tes atau terapi tertentu akan sangat bermanfaat bagi orang tertentu.
Sebelum mengambil langkah selanjutnya, lakukan beberapa panggilan. Ini tidak biasa untuk tes atau prosedur yang ditolak karena tidak dikodekan dengan benar . Banyak penolakan yang menyebalkan hanya membutuhkan panggilan telepon yang mengklarifikasi kondisi dan indikasi.
Sekali lagi, sebelum menelepon pastikan bahwa perawatan yang ingin Anda cakup tidak secara eksplisit dikeluarkan dari rencana Anda. Misalnya, bahkan jika Anda memiliki indikasi yang dapat diterima, perusahaan asuransi tidak akan mau membayar ganja medis . Dalam kasus seperti ini, asuransi Anda tidak akan membayar apa pun kondisi yang Anda miliki atau gejala yang Anda hadapi.
Jika Anda ditolak perawatan oleh pembayar Anda, ada beberapa hal yang dapat Anda lakukan.
- Lawan penolakan itu . Terkadang, semua yang diperlukan adalah berhubungan dengan layanan pelanggan pembayar Anda. Tanyakan mengapa Anda ditolak, dan bukti apa yang mereka perlukan untuk membalikkan keputusan. Kemudian bekerja dengan tekun untuk mengubah pikiran mereka.
- Tanyakan kepada dokter Anda, apa alternatif yang mungkin ada . Ini mungkin harus dilakukan pada saat yang bersamaan dengan melawan penolakan karena mungkin firma asuransi Anda akan memberi tahu Anda bahwa ada alternatif lain. Memiliki informasi ini akan membantu Anda melanjutkan pertarungan, atau akan memberi Anda ketenangan pikiran bahwa rencana A bukan satu-satunya pilihan Anda.
- Bayar uang tunai untuk layanan . Sangat mudah untuk melupakan bahwa Anda masih dapat memiliki tes atau prosedur yang ditolak oleh asuransi Anda jika Anda memilih untuk membayar sendiri biaya tersebut. Jika Anda memutuskan untuk maju dengan rencana ini, pastikan untuk menegosiasikan harga dengan dokter Anda. Seringkali dokter yang menerima uang tunai (tidak semuanya) akan mengurangi biaya mereka ketika mereka tahu seseorang harus membayar out-of-saku.
- Jangan mengejar tes atau perawatan . Opsi ini adalah keempat yang jauh. Pilihan ini pada dasarnya hanya dapat diterima jika Anda tidak benar-benar percaya bahwa Anda memerlukan tes atau perawatan. Dalam hal ini Anda tidak akan menanyakan pertanyaan ini!
Tips lain yang mungkin membantu proses ini menjadi lebih lancar adalah:
- Simpan catatan yang cermat . Tuliskan tanggal, waktu, dan nama siapa pun yang berbicara dengan Anda di perusahaan asuransi Anda. Meminta agar rekomendasi atau perubahan dikonfirmasikan secara tertulis, sebaiknya melalui email sehingga membawa stempel untuk waktu dan tanggal. Dengan kata lain, buat jejak kertas.
- Baca dengan baik rencana manfaat Anda dengan hati-hati. Bersiaplah untuk memberikan alasan yang mendukung persyaratan rencana Anda. Anda mungkin akan merasa frustrasi dengan harus memberi tahu perusahaan asuransi Anda apa yang tertulis dalam rencana mereka, tetapi tidak jarang harus melakukannya.
Bottom Line Jika Asuransi Kesehatan Anda Menolak Cakupan
Penolakan asuransi kesehatan bisa sangat membuat frustrasi ketika Anda adalah pasien. Terlebih lagi ketika dokter Anda percaya Anda harus melakukan tes atau perawatan tertentu. Sangat mudah menjadi marah dan ingin berteriak!
Sebaliknya, yang terbaik adalah berpikir dengan hati-hati melalui pilihan Anda. Sebagai langkah pertama, bicaralah dengan dokter Anda tentang alternatif yang dibahas. Dengan mengetahui opsi-opsi ini Anda kemudian dapat merealisasikan situasi Anda dengan mendaftar pro dan kontra baik untuk perawatan tertutup maupun tidak. Setiap orang berbeda dan mungkin ada indikasi yang jelas mengapa satu pengobatan lebih baik (baik dalam khasiat atau efek samping) daripada yang lain berdasarkan pada situasi medis khusus Anda. Banyak dokter akan "pergi ke kelelawar" untuk Anda jika ini kasusnya.
Jika itu benar-benar tampak bahwa tes atau perawatan yang tidak tercakup akan lebih baik untuk Anda, jangan menyerah. Lawan penolakan itu. Ketika Anda melakukan ini, ingatlah bahwa pihak asuransi melihat angka ketika membuat keputusan, dan orang-orang bukanlah statistik. Perusahaan asuransi Anda hanya memiliki informasi terbatas ketika meninjau permintaan Anda, dan kadang-kadang hanya membutuhkan lebih sedikit "pendidikan" ke dalam kondisi Anda dan riwayat kesehatan pribadi untuk mengenali kebutuhan akan perawatan yang diinginkan.
Bahkan jika perusahaan asuransi Anda pada akhirnya menolak perawatan Anda (setelah Anda melawan penolakan) ingatlah bahwa mereka bukan otoritas tertinggi pada kesehatan Anda. Meskipun mungkin merupakan biaya besar, opsi untuk membayar sendiri masih tetap ada. Jika Anda tidak memiliki uang di rekening giro Anda, karena kebanyakan orang tidak, pertimbangkan cara untuk mendanai perawatan seperti mengambil hipotek lain, meminjam dari teman dan keluarga, menggunakan halaman Go Fund Me di Facebook, memiliki penggalangan dana dan lebih banyak. Jika Anda mengikuti rute ini, ingatlah bahwa biaya pengobatan yang Anda bayarkan dari sakumu sering dikurangi pajak , dan dalam situasi seperti ini, sering kali menambah hingga memberi pertolongan yang signifikan.
> Sumber:
> Gilmore, A. Kompleksitas Nilai Pola Pertengahan Tingkat Penolakan. Manajemen Keuangan Kesehatan . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Cara Keputusan Banding dan Perusahaan Asuransi. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/