Jika Anda memiliki asuransi kesehatan, Anda pasti mengalami situasi di mana perusahaan tidak akan membayar . Mereka mungkin menolak jumlah penuh klaim, sebagian besar . Apakah Anda harus menerima penolakan mereka untuk menutup klaim medis Anda? Tidak. Sebenarnya ada hal-hal yang dapat Anda lakukan. Berikut dua belas kiat untuk membantu.
1. Jangan berasumsi bahwa “tidak” pertama yang Anda terima adalah final.
Sekitar 10 persen dari semua klaim asuransi ditolak secara tidak adil.
Pada saat yang sama, kurang dari 1 persen orang yang membuat klaim asuransi bahkan mempertanyakan firma asuransi mereka ketika klaim mereka ditolak. Mayoritas pemegang polis yang menentang kasus mereka memenangkan kasus atau memperbaiki permukiman mereka. Jadi, pesannya jelas: jika klaim Anda ditolak, Anda harus mengajukan banding atas keputusan tersebut.
2. Bersikeras penjelasan tertulis.
Kebanyakan undang-undang negara mengharuskan perusahaan asuransi untuk memberikan penjelasan tertulis tentang penolakan klaim. Kegagalan untuk mematuhi dapat merupakan praktik ilegal oleh perusahaan asuransi. Selalu minta penjelasan tertulis jika klaim Anda ditolak.
3. Baca kebijakan Anda dengan saksama untuk menentukan apakah klaim itu ditolak secara sah.
Perusahaan asuransi Anda mungkin telah menafsirkan klausul dalam kebijakan Anda secara berbeda dari cara Anda memahaminya. Hargailah rasa keadilan Anda dan apa yang Anda harapkan dari kebijakan tersebut. Jika keputusannya tidak adil, ada kemungkinan besar itu tidak adil.
Minimal, jika klaim ditolak, Anda harus menghubungi perusahaan asuransi untuk meminta penjelasan menyeluruh tentang penolakan tersebut.
4. Jangan menerima kesalahan pengajuan sebagai alasan penolakan.
Selalu ikuti instruksi perusahaan asuransi Anda untuk mengajukan klaim. Tetapi jika Anda gagal mengisi formulir dengan benar, atau jika Anda melewatkan tenggat waktu untuk mengajukan klaim, bahkan jika Anda terlambat beberapa bulan, perusahaan asuransi Anda tidak dapat menolak untuk membayar.
Jika Anda telah membuat klaim yang valid, perusahaan harus menunjukkan bahwa ia telah dirugikan oleh kesalahan Anda atau dicegah untuk melakukan penyelidikan yang memadai karena keterlambatan Anda. Ini adalah situasi yang langka, dan dalam banyak kasus, penolakan atau penolakan itu tidak sah.
5. Lakukan penelitian Anda sendiri untuk mendukung klaim Anda.
Jika perusahaan asuransi Anda membayar kurang dari yang Anda harapkan untuk perawatan yang disediakan, periksa apa yang dilakukan dokter lain di daerah Anda untuk perawatan yang sama. Jika dokter lain mengenakan biaya lebih dari yang Anda terima, tantang pembayaran.
6. Tanyakan kepada agen asuransi Anda atau administrator kebijakan kelompok di tempat kerja untuk mendapat dukungan.
Agen tempat Anda membeli asuransi, atau manajer manfaat Anda di pekerjaan Anda, memiliki kewajiban untuk memastikan cakupan melindungi kepentingan Anda. Hubungi mereka untuk dukungan dalam menentang penolakan klaim apa pun.
7. Hubungi perusahaan asuransi secara langsung.
Jika agen asuransi atau administrator klaim Anda tidak membantu menyelesaikan masalah Anda dalam 30 hari, hubungi perusahaan asuransi itu sendiri. Bersikaplah sopan tetapi gigih, dan terus naiki tangga perusahaan. Pastikan untuk membuat catatan rinci tentang semua panggilan telepon, termasuk nama dan posisi semua orang yang Anda ajak bicara. Simpan tagihan telepon Anda yang berisi daftar panggilan. Tindak lanjuti setiap panggilan dengan surat singkat yang menyatakan pemahaman Anda tentang percakapan, dan mintalah respons tertulis dalam 30 hari.
8. Keluhan tertulis jika panggilan telepon Anda tidak berfungsi.
Mulailah dengan orang yang menolak klaim Anda, lalu tulis ke supervisor seseorang. Sertakan nomor polis Anda, salinan semua formulir yang relevan, tagihan, dan dokumen pendukung serta uraian masalah yang jelas dan ringkas. Anda harus meminta perusahaan asuransi menanggapi secara tertulis dalam waktu tiga minggu. Simpan salinan semua korespondensi. Pastikan untuk mengirim surat melalui pos terdaftar, dan simpan salinan tanda terima. Jelaskan apa efek negatif penolakan klaim Anda. Gunakan nada sopan, tanpa emosi dan hindari pernyataan kasar atau menyalahkan.
9. Tulis surat tindak lanjut.
Jika Anda tidak menerima tanggapan, kirim surat tindak lanjut, dengan surat asli Anda yang dilampirkan ke keluhan konsumen perusahaan asuransi atau departemen layanan pelanggan dan kepada presiden perusahaan. Di sebagian besar negara bagian, kegagalan untuk segera menanggapi surat tentang klaim adalah praktik asuransi yang tidak adil.
10. Dapatkan bantuan dari luar.
Jika perlu, Anda harus meminta bantuan dari luar untuk menambah tekanan. Beberapa sumber daya luar meliputi:
- Departemen Asuransi Negara Anda. Departemen-departemen ini gratis. Jumlah departemen ini dapat membantu bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian lain. Beberapa negara bagian dengan departemen yang kuat, California, New York, dan Illinois misalnya, akan memediasi perselisihan Anda.
- Seorang arbiter profesional
- Pengacara
11. Dapatkan dukungan dokter.
Jika Anda dapat meminta dukungan dokter Anda untuk klaim Anda, Anda memiliki peluang lebih besar untuk berhasil menantang klaim.
12. Cari pelanggaran.
Jika klaim Anda ditolak karena pengurangan cakupan, tentukan apakah Anda pernah diberitahukan tentang pengurangan cakupan itu. Jika Anda tidak, maka Anda memiliki peluang bagus untuk memenangkan klaim Anda karena kegagalan untuk memberi tahu pasien tentang pengurangan cakupan adalah pelanggaran hukum.
Sepatah kata dari
Ada sumber daya lain yang dapat membantu Anda dengan informasi dan dukungan dalam membantu mendapatkan cakupan layanan kesehatan dan penggantian yang layak Anda terima. Anda dapat menghubungi grup ini untuk bantuan lebih lanjut.
Koalisi Konsumen untuk Perawatan Kesehatan yang Berkualitas
1275 K St. NW, Ste. 602
Washington, DC, 20005
Telepon: 202-789-3606
Situs web: http://www.consumers.org
Konsumen untuk Perawatan Kualitas
1750 Ocean Park Ave., Ste. 200
Santa Monica, CA 90405
Telepon: 310-392-0522
Situs web: http://www.consumerwatchdog.org
Anda mungkin juga ingin membaca buku Fight Back & Win - Bagaimana Mendapatkan HMO dan Asuransi Kesehatan Anda untuk Dibayar , oleh William M. Shernoff, untuk informasi tambahan.
> Sumber:
> Lankford, Kimberly. "Bagaimana Mendapatkan Perusahaan Asuransi untuk Membayar Klaim Anda" Laporan Kiplinger. 30 April 2012.
> Avitzur, Orly. "6 Cara Menghindari Penolakan Klaim Asuransi Kesehatan." Laporan konsumen. Desember 2014.