Memahami Alasan Dibalik Klaim Klaim Asuransi Kesehatan
Ketika dokter Anda merekomendasikan tes, pengobatan, atau prosedur dan asuransi kesehatan Anda tidak akan membayarnya, itu bisa menakutkan. Jika ada tes alternatif, pengobatan, atau prosedur yang akan berhasil dan rencana kesehatan Anda akan mencakup, maka situasi ini hanya gangguan menjengkelkan. Tetapi, jika tes, pengobatan, atau prosedur adalah satu - satunya hal yang akan berhasil, situasinya dapat mengancam kehidupan.
Ketika klaim ini atau penolakan pra-otorisasi terjadi pada Anda, sudah biasa untuk marah dan ingin melawan penolakan tersebut. Namun, sebelum Anda menghabiskan energi untuk pertempuran ini, pertama-tama pastikan Anda tahu persis apa yang terjadi dan mengapa rencana kesehatan Anda tidak akan membayar.
Saat menyelidiki penyebab penolakan klaim atau penolakan permintaan pra-otorisasi Anda, Anda akan mendapatkan wawasan berharga tentang standar perawatan untuk masalah medis khusus Anda, serta bagaimana perusahaan asuransi kesehatan Anda "berpikir." Anda akan seorang prajurit yang lebih kompeten jika perkelahian dengan perusahaan asuransi kesehatan Anda menjadi perlu.
Alasan Asuransi Kesehatan Anda Tidak Akan Membayar untuk Perawatan Dokter Anda Mengatakan Anda Membutuhkan
1. Apa yang Anda butuhkan bukanlah manfaat tertutup dari rencana kesehatan Anda.
Ketika rencana kesehatan Anda menolak klaim Anda atau menolak permintaan pra-otorisasi Anda untuk alasan ini, pada dasarnya mengatakan bahwa kebijakan Anda tidak mencakup tes, perawatan, atau narkoba apa pun situasinya.
Perusahaan asuransi Anda harus tahu persis apa manfaat yang diberikan oleh kebijakan Anda dan apa yang tidak tercakup, tetapi terkadang firma asuransi Anda salah . Periksa kebijakan Anda dengan hati-hati. Jika asuransi kesehatan Anda adalah melalui pekerjaan Anda, periksa dengan kantor manfaat karyawan Anda untuk melihat apakah Anda benar-benar memiliki cakupan untuk layanan asuransi kesehatan Anda mengatakan tidak tercakup.
Di Amerika Serikat, kelompok kecil dan rencana kesehatan perorangan sekarang harus menanggung manfaat kesehatan yang penting, tetapi rencana besar kelompok pengusaha dan rencana kakek tidak harus menyediakan cakupan yang sama ini.
Jika Anda merasa ditolak tentang manfaat pertanggungan yang dinyatakan oleh kebijakan Anda sebenarnya, ikuti prosedur pengajuan banding yang ada di buku rencana kesehatan Anda. Juga, mintalah bantuan kantor tunjangan karyawan Anda jika cakupan Anda berbasis pekerjaan, atau komisaris asuransi negara Anda jika asuransi Anda tidak berbasis pekerjaan.
2. Anda mendapat perawatan dari penyedia di luar jaringan ketika cakupan rencana kesehatan Anda terbatas pada penyedia di-jaringan.
Jika Anda memiliki HMO atau EPO , dengan sangat sedikit pengecualian, cakupan Anda terbatas pada penyedia jaringan di mana rencana kesehatan Anda memiliki kontrak dengan. Asuransi kesehatan Anda tidak akan membayar jika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan.
Jika Anda meminta pra-otorisasi dan permintaan pra-otorisasi Anda ditolak karena penyedia yang Anda pilih, Anda dapat mengajukan kembali permintaan menggunakan penyedia di-jaringan daripada penyedia di luar jaringan.
Namun, jika Anda sudah mendapatkan perawatan dan rencana kesehatan Anda tidak akan membayar klaim Anda karena Anda keluar dari jaringan, Anda akan memiliki pertarungan yang lebih sulit di tangan Anda.
Anda mungkin berhasil jika Anda dapat menunjukkan bahwa tidak ada penyedia jaringan yang mampu menyediakan layanan tertentu itu sehingga Anda harus keluar dari jaringan. Anda mungkin juga berhasil jika Anda dapat menunjukkan bahwa itu adalah keadaan darurat dan Anda pergi ke penyedia terdekat yang mampu memberikan perawatan yang Anda butuhkan.
3. Rencana kesehatan Anda tidak menganggap tes, pengobatan atau obat diperlukan secara medis.
Jika klaim Anda atau permintaan pra-otorisasi telah menerima penolakan kebutuhan medis, kedengarannya seolah-olah asuransi kesehatan Anda tidak akan membayar karena Anda tidak benar-benar membutuhkan perawatan yang direkomendasikan dokter Anda. Ini mungkin apa yang sebenarnya dikatakan oleh rencana kesehatan Anda, tetapi mungkin tidak.
Ada beberapa alasan penolakan medis yang tidak benar - benar berarti rencana kesehatan Anda menganggap perawatan tidak diperlukan. Untuk mencari tahu apa tepatnya, maksud penolakan medis Anda, Anda harus melakukan penggalian. Kabar baiknya adalah penggalian ini mungkin menunjukkan kepada Anda jalan untuk mendapatkan permintaan pra-otorisasi Anda disetujui, atau klaim Anda dibayar, jika Anda hanya sedikit mengubah pendekatan Anda.
Pelajari lebih lanjut di “Mengapa Rencana Kesehatan Saya Mengatakan Perawatan yang Saya Butuhkan Tidak Diperlukan?”
4. Rencana kesehatan Anda tidak mengenali Anda sebagai anggota yang diuntungkan, dan campur-baur lainnya.
Jenis skenario ini lebih umum daripada yang dibayangkan kebanyakan orang. Dalam sistem perawatan kesehatan yang kompleks saat ini, informasi tentang cakupan Anda harus mengalir dengan benar dari majikan Anda, broker asuransi, atau pertukaran asuransi kesehatan ke rencana kesehatan Anda. Jika ada kesalahan atau keterlambatan di mana saja di sepanjang jalan, itu bisa tampak seolah-olah Anda tidak memiliki asuransi kesehatan meskipun sebenarnya Anda melakukannya.
Di sepanjang garis yang sama ini, adalah hal yang umum bagi perusahaan asuransi kesehatan untuk melakukan outsourcing kepada perusahaan manajemen medis yang membuat keputusan tentang apakah tes, pengobatan, atau obat Anda akan ditanggung. Dalam hal ini, informasi tentang cakupan Anda harus mengalir dengan benar dari rencana kesehatan Anda ke kontraktor manajemen medis. Demikian juga, informasi tentang situasi medis Anda harus mengalir dengan benar dari kantor dokter Anda ke rencana kesehatan atau kontraktor manajemen medisnya. Setiap kesalahan dalam aliran informasi ini dapat mengakibatkan penolakan klaim atau penolakan permintaan Anda untuk pra-otorisasi.
Kabar baiknya adalah bahwa penolakan klaim atau penolakan pra-otorisasi ini dapat relatif mudah dibatalkan setelah Anda memahami dengan tepat apa masalahnya. Untuk informasi lebih lanjut, lihat “ Bagaimana Pengecilan Konyol Menyebabkan Penolakan Klaim Asuransi Kesehatan .”
5. Masa inap di rumah sakit Anda salah diklasifikasikan sebagai pasien rawat inap vs observasi.
Jika Medicare atau rencana kesehatan Anda menolak untuk membayar biaya perawatan di rumah sakit, alasannya mungkin ada hubungannya dengan ketidaksepakatan tentang status rawat inap yang benar daripada ketidaksepakatan tentang apakah Anda benar-benar membutuhkan perawatan. Ketika pasien ditempatkan di rumah sakit, mereka ditugaskan baik status observasi atau status rawat inap sesuai dengan seperangkat aturan dan pedoman yang rumit.
Adalah umum bagi rumah sakit dan dokter yang mengakui Anda bahwa Anda harus dirawat di status rawat inap, sementara Medicare atau rencana kesehatan Anda mengira Anda seharusnya dirawat di rumah sakit dalam status pengamatan. Berikut tangkapan: jika Anda mengaku salah status, rencana kesehatan Anda atau Medicare mungkin menolak untuk membayar seluruh penerimaan meskipun perusahaan asuransi Anda setuju bahwa Anda memerlukan perawatan yang disediakan rumah sakit. Ini seperti pelanggaran teknis.
Pelajari lebih lanjut tentang pengamatan ini vs masalah status rawat inap di " Rawat Inap dalam Status Pengamatan? Anda akan Bayar Lebih Banyak . "
Kapan Anda Harus Menggunakan Advokat Penagihan Medis?
Ya, Ada Perawatan Kesehatan Penjatahan di Amerika Serikat
7 Kesalahan yang Harus Dihindari Saat Menggunakan Asuransi Kesehatan