Modifier 59 adalah pemodifikasi yang ditujukan untuk mengidentifikasi layanan atau prosedur yang dilakukan pada hari yang sama sebagai layanan prosedural yang berbeda karena keadaan khusus ketika layanan atau prosedur ini biasanya tidak dilaporkan bersama. Biasanya, pengubah 59 ditambahkan ke kode HCPCS / CPT ketika formulir klaim penagihan menunjukkan dua atau lebih prosedur terpisah dilakukan pada bagian tubuh, organ, atau area cedera yang terpisah atau pertemuan yang berbeda pada tanggal yang sama dari layanan oleh dokter yang sama.
CMS menggunakan empat pengubah yang menggantikan modifier 59 dalam kasus-kasus tertentu. Menurut CMS, pengubah 59 adalah pengubah yang paling banyak digunakan serta pengubah yang paling salah diterapkan. Modifier 59 telah menjadi penyebab audit penyedia, ulasan, banding, dan kasus penipuan dan penyalahgunaan karena penggunaan yang tidak tepat.
Meskipun CMS terus mengakui dan menerima penggunaan pengubah 59, ia menambahkan empat himpunan bagian tambahan dari pengubah 59 efektif 1 Januari 2015. Subset ini memberikan alasan yang lebih spesifik atau deskriptif yang tersedia untuk dipilih.
- XE Meet Terpisah
- Struktur XS Terpisah
- XP, Praktisi Terpisah
- XU Layanan Non-Tumpang Tindih Tidak Biasa
1 -
Pengubah XE: Pertemuan TerpisahPengubah XE: Pertemuan Terpisah
Definisi: Layanan yang berbeda karena terjadi selama pertemuan terpisah.
2 -
Modifier XS: Struktur TerpisahModifier XS: Struktur Terpisah
Definisi: layanan yang berbeda karena dilakukan pada organ / struktur yang terpisah.
3 -
Modifier XP: Praktisi TerpisahModifier XP: Praktisi Terpisah
Definisi: layanan yang berbeda karena dilakukan oleh praktisi yang berbeda.
4 -
Modifier XU: Layanan Non-Tumpang Tindih Tidak BiasaModifier XU: Layanan Non-Tumpang Tindih Tidak Biasa
Definisi: penggunaan layanan oa yang berbeda karena tidak tumpang tindih komponen biasa dari layanan utama.
5 -
Modifier 59: Layanan Prosedural BerbedaModifier 59: Layanan Prosedural Berbeda
Definisi: Masih dapat diterima kecuali dalam hal di mana pengubah yang lebih spesifik tersedia
Selain itu, tidak akan sesuai untuk menggunakan pengubah 59 bersama dengan pengubah lainnya. Penggunaan pengubah 59 yang tepat harus ditentukan dengan merujuk tabel referensi penyuntingan prosedur-ke-prosedur NCCI dengan mengunjungi www.cms.gov/Medicare.
6 -
Pengeditan Prosedur-ke-Prosedur NCCIPengeditan prosedur-ke-prosedur NCCI mencegah pelaporan dan pembayaran layanan yang seharusnya tidak ditagih atas klaim bersama. Editan NCCI dapat ditemukan pada empat tabel yang disediakan di situs web CMS.
Tabel-tabel ini adalah referensi bagi rumah sakit dan dokter untuk mengidentifikasi set kode yang tidak dapat diajukan pada klaim yang sama atau saling eksklusif satu sama lain. Jika klaim memiliki kedua kode, ada dua kemungkinan yang dapat terjadi:
- Berdasarkan apakah kode terdaftar pada kolom 1 atau kolom 2 dari tabel, kode kolom 2 akan menolak. Contoh: Penyedia tidak boleh melaporkan mammogram diagnostik unilateral dengan mammogram diagnostik bilateral. Mamogram diagnostik unilateral tidak akan memenuhi syarat untuk pembayaran.
- Jika tabel menunjukkan bahwa ada pengubah yang sesuai secara klinis dan pengubah digunakan, kedua kolom akan memenuhi syarat. Contoh: Gunakan Modifier 59 dengan prosedur sekunder, tambahan atau kurang seperti yang tercantum pada kolom 1 atau kolom 2 yang sesuai.