Siapa yang Membayar Primer, Sekunder, atau Tersier untuk Klaim Medis

Memahami Koordinasi Manfaat

Koordinasi manfaat (COB) adalah istilah yang digunakan ketika seorang pasien memiliki dua atau lebih rencana asuransi kesehatan. Aturan-aturan tertentu berlaku untuk menentukan rencana asuransi kesehatan mana yang membayar primer (pertama), sekunder (kedua) atau tersier (ketiga). Ada beberapa panduan untuk menentukan dalam urutan apa kantor medis harus menagih setiap paket asuransi kesehatan:

Aturan dependen / tidak bergantung

Peraturan Dependent / Nondependent berlaku untuk pelanggan paket asuransi kesehatan dan pasangan pelanggan. Pembayar utama adalah rencana asuransi kesehatan yang mencakup pasien sebagai karyawan, pelanggan atau anggota. Pembayar sekunder adalah rencana asuransi kesehatan yang melindungi pasien sebagai tanggungan.

Peraturan Ulang Tahun

Aturan ulang tahun berlaku untuk anak-anak yang tergantung jika orang tua sudah menikah, tidak terpisah, atau memiliki perintah penahanan bersama yang tidak menyebutkan tanggung jawab pertanggungan jawab kesehatan. Aturan ulang tahun menyatakan pembayar utama ditentukan oleh orang tua yang hari kelahirannya jatuh pertama dalam tahun kalender. Jika kedua orang tua memiliki hari ulang tahun yang sama, rencana asuransi kesehatan yang telah memberikan pertanggungan lebih lama adalah pembayar utama.

Aturan Penitipan

Peraturan Penitipan berlaku untuk anak-anak yang bergantung pada orang tua yang bercerai atau terpisah tanpa keputusan perceraian. Urutan pembayar asuransi mengikuti pesanan ini:

1. Orang tua kustodian
2. Pasangan dari orang tua kustodian
3. Orang tua non-penahanan
4. Pasangan dari orang tua non-penahanan

Dalam hal ada keputusan perceraian, rencana asuransi kesehatan orang tua yang ditugaskan oleh pengadilan untuk membawa asuransi kesehatan untuk anak adalah pembayar utama.

Aturan Pelanggan

Aturan Pelanggan menentukan:

1. Ketika pelanggan memiliki rencana asuransi kesehatan aktif dan rencana COBRA ( Konsolidasi Omnibus Anggaran Rekonsiliasi ), rencana asuransi kesehatan aktif adalah pembayar utama.
2. Ketika pelanggan atau pasangan pelanggan memiliki rencana asuransi kesehatan aktif dan rencana COBRA, rencana asuransi kesehatan pelanggan adalah pembayar utama.
3. Ketika pelanggan memiliki rencana asuransi kesehatan aktif dan rencana asuransi kesehatan yang tidak aktif, rencana asuransi kesehatan aktif adalah pembayar utama.
4. Ketika pelanggan memiliki dua rencana asuransi kesehatan aktif, rencana asuransi kesehatan yang telah aktif paling lama adalah pembayar utama.

Medicare Secondary Payer

Medicare Secondary Payer atau MSP mengacu pada tunjangan Medicare ketika Medicare bukan asuransi utama. Medicare mengharuskan semua penyedia layanan kesehatan mengetahui cara menentukan kapan Medicare adalah asuransi primer atau sekunder untuk pasien Medicare mereka. Medicare adalah yang utama ketika pasien:

1. 65 atau lebih tua dan memiliki rencana kesehatan kelompok kecil melalui majikan mereka saat ini atau melalui majikan mereka saat ini
2. 65 atau lebih tua dengan asuransi melalui rencana pensiun
3. Dinonaktifkan dan memiliki rencana kesehatan kelompok kecil melalui majikan mereka saat ini atau melalui majikan mereka saat ini

Jika asuransi utama menolak klaim, Medicare hanya dapat membayar dalam situasi tertentu.

Asuransi Kewajiban Pihak Ketiga

Untuk layanan terkait kecelakaan, asuransi kewajiban pihak ketiga berikut harus selalu diajukan sebagai yang utama:

1. Kendaraan Bermotor atau Asuransi Otomatis termasuk tidak ada kesalahan, polis atau Med Pay
2. Asuransi Kompensasi Pekerja
3. Asuransi pemilik rumah
4. Asuransi Malpraktek
5. Asuransi Kewajiban Bisnis

Medicaid - Pembayar Resor Terakhir

Medicaid selalu menjadi pembayar pilihan terakhir. Ini hanya berarti Medicaid selalu membayar terakhir di mana rencana asuransi kesehatan lainnya hadir. Penerima harus menjaga Medicaid diberitahu tentang informasi asuransi kesehatan apa pun. Penyedia juga bertanggung jawab untuk memberi tahu Medicaid tentang asuransi pihak ketiga yang mereka ketahui serta memberi tahu Medicaid tentang pembayaran pihak ketiga yang mereka terima atas nama penerima.