Kapan Penerima Manfaat Medicare Menghitung Cakupan Obat-Obatan Terlarang?
Dalam beberapa hari setelah melaporkan bahwa berjangkitnya fatal meningitis jamur kemungkinan besar disebabkan oleh suntikan steroid yang terkontaminasi yang disiapkan oleh perusahaan yang melakukan bisnis sebagai apotek gabungan, pasien dan regulator bertanya mengapa US Food and Drug Administration tidak melakukan intervensi untuk memastikan keamanan obat-obatan yang dibuat khusus.
Apa itu Peracikan Obat?
Seni dan ilmu menyiapkan obat yang dipersonalisasi untuk pasien disebut sebagai peracikan obat.
Berdasarkan resep dokter, apotek gabungan akan mencampur bahan-bahan individu bersama-sama dalam kekuatan dan dosis yang tepat yang diperlukan untuk pasien.
Penerima Medicare: Obat Campuran
Outlet berita kemudian bertanya apakah program Medicare, yang tampaknya telah membayar untuk beberapa produk yang diberikan kepada pasien yang menderita sakit punggung, bisa mencegah krisis. The Associated Press , misalnya, mencatat bahwa Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) memiliki aturan untuk membayar untuk versi majemuk obat yang umumnya tersedia dari produsen farmasi.
Makalah ini menunjuk khususnya pada keputusan CMS untuk menghentikan penutupan hampir semua solusi inhalasi yang diperas yang diberikan melalui nebulizer.
Medicare terus mencakup sebagian besar obat-obatan yang diperparah, tetapi resep dan apoteker harus mengikuti aturan agensi untuk memastikan pasien yang memenuhi syarat mendapatkan bentuk sediaan yang mereka butuhkan tanpa harus membayar biaya penuh dari sakunya.
Peraturan Medicare
Kecuali ditentukan lain, Medicare Part B mencakup obat majemuk yang diberikan di rumah sakit dan fasilitas perawatan jangka panjang. Ini termasuk bubuk yang dilarutkan dengan saline.
Penolakan Cakupan
Penolakan cakupan dapat hasil dari penentuan CMS atau FDA bahwa obat tidak secara medis diperlukan, diresepkan secara tidak sah dan atau diproduksi oleh apotek yang memproduksi banyak dosis sebagai pembuat obat.
19 Pebruari 2010, pembaruan dari Pedoman Pemberian Obat Resep Medicare secara ringkas menyatakan definisi dan kriteria cakupan untuk obat-obatan majemuk yang dibagikan kepada penerima manfaat Bagian D:
Produk obat resep yang dirumuskan dapat mengandung: (1) semua komponen produk obat Bagian D; (2) beberapa komponen produk obat Bagian D; atau (3) tidak ada komponen produk obat Bagian D. Hanya biaya yang terkait dengan komponen-komponen yang memenuhi definisi obat Bagian D yang diperbolehkan biaya di bawah Bagian D ....
Biaya tenaga kerja yang terkait dengan pencampuran produk majemuk yang mengandung setidaknya satu komponen komponen D Obat dapat dimasukkan dalam biaya pengeluaran. ...
Untuk senyawa yang mengandung semua produk generik, pembagian biaya generik harus diterapkan [yaitu, dibebankan pada pasien]. Jika suatu senyawa mengandung produk merek apa pun, sponsor Bagian D dapat menerapkan pembagian biaya nama merek yang lebih tinggi ke seluruh senyawa.
Umumnya, tingkat penggantian CMS untuk obat majemuk mencerminkan harga grosir atau penjualan bagian B atau Bagian D rata-rata untuk produk yang tersedia secara komersial yang mengandung bahan farmasi aktif ditambah biaya pengeluaran biasa. Pembayaran untuk produk tertentu bervariasi berdasarkan harga kuartalan untuk produk obat dan pasokan API dalam jumlah besar.
Bagian D rencana juga menyesuaikan penggantian sesuai dengan ketentuan kontrak farmasi. Bagian 20.1.2 dari laporan panduan cakupan CMS ini menguraikan perhitungan penggantian dasar.
Cara Membawa dengan Benar
Mempersiapkan, mengeluarkan dan mengelola obat-obatan majemuk untuk penerima Medicare harus ditagih "kebetulan." Ini berarti, pertama, bahwa pasien harus berada di bawah perawatan dokter, perawat praktisi atau penyedia perawatan kesehatan yang diakui CMS lainnya yang meresepkan obat. Kedua, obat majemuk harus digunakan sebagai bagian dari perawatan yang sedang berlangsung. Panduan penagihan untuk pengkode mencatat bahwa klaim untuk obat suntik dan diinfuskan yang ditagih di bawah Bagian B kemungkinan besar akan dibayar tanpa tantangan.
Di bawah Sistem Coding Prosedur Umum Perawatan Kesehatan, atau HCPS J3490, obat-obatan majemuk mendapatkan obat yang tidak diklasifikasikan secara khusus. Terminologi Prosedural Saat Ini, atau CPT, kode ada untuk berbagai jenis senyawa. Dengan kedua sistem penagihan, API harus ditentukan.
Bagaimana dengan Medicaid?
Penggantian dan prosedur penagihan untuk obat-obatan majemuk yang dibagikan kepada penerima Medicaid berbeda dari satu negara bagian ke negara lainnya karena masing-masing negara menerapkan aturan-aturan umum yang ditetapkan oleh CMS dengan cara yang berbeda. Di tingkat federal, Medicaid membutuhkan cakupan obat majemuk saat
- API yang digunakan disetujui oleh FDA.
- Program negara telah menetapkan pembayaran dan rabat harga untuk produk yang mengandung API.
- Dosis buatan dibuat dan dibagikan sesuai dengan pesanan resep yang sah untuk pasien dengan kebutuhan yang telah ditetapkan.
Merinci aturan untuk setiap program Medicaid akan mengambil buku. National Association of Medicaid Directors menunjuk pengunjung ke situs Medicaid masing-masing negara bagian, yang akan memiliki spesifikasi khusus untuk obat-obatan peracikan untuk pasien Medicaid.