Menyebarkan informasi yang usang dan tidak akurat
Copy-paste adalah salah satu fungsi yang paling berguna yang tersedia bagi pengguna sistem dokumentasi elektronik apa pun. Dokter menggunakan catatan kesehatan elektronik (EHRs) untuk mendokumentasikan rincian pertemuan perawatan kesehatan. Rincian seperti itu termasuk gejala yang dilaporkan pasien, pemeriksaan fisik, hasil tes, diagnosis, penilaian dan rencana perawatan. Ketika masalah pasien berulang atau kronis, dokter perlu mendokumentasikan pembaruan pada masalah yang sama secara berulang.
Untuk meningkatkan efisiensi, dokter dapat menggunakan copy-paste untuk membawa bagian-bagian dokumentasi dari satu catatan ke yang berikutnya.
Sementara copy-paste adalah alat yang nyaman untuk dokter yang sibuk, itu dapat menyebabkan kesalahan yang tidak akurat, menyesatkan dan berpotensi berbahaya di EHR . Kekhawatiran juga telah timbul tentang perawat menggunakan copy-paste dan copy-maju dalam lembar aliran, sehingga berpotensi informasi yang tidak akurat atau ketinggalan jaman yang terbawa. Artikel ini akan fokus pada jebakan klinis dari copy-paste yang tidak pantas.
Informasi Ketinggalan yang Mempengaruhi Perawatan Pasien
Masalah utamanya adalah informasi yang pernah akurat menjadi tidak akurat jika tidak diperbarui untuk mencerminkan status pasien saat ini. Dengan copy-paste, itu terlalu mudah untuk menyebarkan informasi dan lalai memperbaruinya.
Sebagai contoh, perhatikan uraian berikut tentang seorang pasien yang dirawat di rumah sakit untuk pneumonia yang mengembangkan pembengkakan kaki kiri pada hari ketiga di rumah sakit.
Dokter yang hadir memerintahkan USG untuk menentukan apakah pembengkakan kaki disebabkan oleh trombosis vena dalam ( bekuan darah ). Ringkasan singkat di akhir catatan dokter termasuk deskripsi pengobatan pneumonia pasien serta pernyataan berikut:
“Kaki kiri bengkak. Ultrasound Doppler vena memerintahkan. ”
Kemudian pada hari itu, dokter mengetahui bahwa ultrasound negatif.
Hari berikutnya, untuk menghemat waktu, dia menggunakan fungsi salin dan menyisipkan pernyataan ringkasan yang sama dari hari sebelumnya ke dalam catatan. Tapi dia mengabaikan untuk memperbarui catatan dengan hasil ultrasound.
Karena dia tidak memperbarui informasi, catatan sekarang sudah ketinggalan zaman dan karena itu tidak akurat. Ini menyatakan bahwa status ultrasound adalah "memerintahkan," tetapi ultrasound sebenarnya telah dilakukan dan hasilnya diketahui.
Catatan EHR Lebih Sedikit dan Lebih Sedikit Dimasukkan Secara Manual
Catatan medis yang kedaluwarsa dan tidak akurat dapat mempengaruhi keselamatan pasien, terutama ketika dokter lain (seperti spesialis dan konsultan) bergantung pada catatan untuk tetap mengikuti perkembangan pasien. Potensi kesalahan dikalikan jika informasi yang tidak akurat disebarkan di seluruh catatan pasien dalam EHR dan sistem informasi kesehatan terhubung lainnya.
Masalah ini dapat terjadi dalam catatan rawat inap dan rawat jalan. Pada 2013, asisten profesor Daryl Thornton dari Case Western Reserve University di Cleveland memimpin penelitian yang menemukan 82 persen catatan di unit perawatan intensif yang dibuat oleh dokter residen (dalam pelatihan) dan 74 persen catatan yang dibuat oleh dokter yang hadir (terlatih) yang terkandung di dalamnya. setidaknya 20 persen menyalin informasi di bagian yang berisi penilaian dan rencana.
Pada bulan Agustus 2017, sebuah penelitian juga dipublikasikan diJournal of American Medical Association (JAMA) yang menunjukkan bahwa situasi yang berkaitan dengan data copy-dan-tempel tetap mengkhawatirkan hingga saat ini. Para peneliti dari University of California, San Francisco menganalisis catatan perkembangan pasien yang ditulis oleh 460 dokter selama 8 bulan. Mereka menyimpulkan bahwa kurang dari seperlima dari catatan itu dimasukkan secara manual. Seringkali, dokter menyalin atau mengimpor entri mereka. Penduduk menggunakan teknik ini lebih sering daripada mahasiswa kedokteran, yang pertama memasukkan lebih dari 10 persen dari catatan mereka secara manual.
Kerugian lain dari copy-paste adalah bahwa hal itu menghambat dokter dari melatih keterampilan berpikir kritis dalam menganalisis, meringkas dan mengkomunikasikan status pasien dalam catatan kemajuan.
Dengan copy-paste, catatan kemajuan dapat dengan mudah menjadi kembung dengan informasi yang asing dan ketinggalan zaman sembari mengaburkan rincian paling penting tentang status pasien.
Rekomendasi Praktik Terbaik untuk Mengatasi Risiko
Asosiasi Manajemen Informasi Kesehatan Amerika merekomendasikan bahwa " Penggunaan fungsi salin / tempel dalam EHR harus diizinkan hanya dengan adanya kontrol teknis dan administratif yang kuat yang mencakup kebijakan dan prosedur organisasi, persyaratan untuk partisipasi dalam pelatihan dan pendidikan pengguna, dan pemantauan berkelanjutan. . ”
Sementara copy-paste dapat meningkatkan efisiensi dalam keadaan tertentu, manfaat perlu ditimbang terhadap potensi untuk menciptakan dokumentasi yang usang, tidak akurat dan tidak perlu panjang di EHR.
Untuk meningkatkan keselamatan pasien dan kualitas catatan, strategi yang berbeda telah diusulkan. Misalnya, sejalan dengan kebijakan rumah sakit dan institusi saat ini, konten yang disalin dan diimpor harus dapat diidentifikasi secara jelas dan penulis asli, waktu dan tanggal masuk dicatat. Selain itu, penulis akhir harus menyadari bahwa dia bertanggung jawab atas semua konten dari dokumen yang ditandatangani. Ini harus mendorong dokter untuk secara teliti memperbarui dan meninjau catatan mereka. Banyak lembaga perawatan kesehatan besar sekarang juga melarang atau membatasi siswa untuk menyalin catatan.
Umumnya, pendekatan yang bijaksana dan terukur telah disukai, yang perlu mencakup pendidikan staf dan pemantauan catatan yang cermat.
> Sumber:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, dkk. Rekomendasi Praktek Aman untuk Penggunaan Copy-Forward dengan Lembar Aliran Keperawatan di Pengaturan Rumah Sakit. Jt Com J Qual Patient Saf . 2017; 43: 375-385.
> Asosiasi Manajemen Informasi Kesehatan Amerika. Penggunaan yang Sesuai dari Fungsi Salin dan Tempel dalam Catatan Kesehatan Elektronik. 2014.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Prevalensi Informasi yang Disalin oleh Peserta dan Penduduk dalam Catatan Perkembangan Perawatan Kritis. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Karakterisasi Sumber Teks dalam Catatan Catatan Perkembangan Kesehatan Elektronik. JAMA Internal Medicine . 2017; 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Topik dalam Manajemen Praktik: Salin, Tempel, dan Catatan Kloning dalam Catatan Kesehatan Elektronik. Dada . 2014; 145: 632-638.