Dalam asuransi kesehatan, masalah terjamin mengacu pada keadaan di mana kebijakan perawatan kesehatan ditawarkan kepada setiap dan semua pelamar yang berpotensi memenuhi syarat tanpa memandang status kesehatan. Masalah terjamin memungkinkan individu dengan masalah medis lama yang sudah ada sebelumnya mendapatkan asuransi kesehatan, karena sejarah medis mereka tidak dipertimbangkan.
Masalah Dijamin Sesuai Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau (ACA)
Berdasarkan Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau , semua polis asuransi kesehatan perorangan dengan tanggal efektif Januari 2014 atau lebih baru harus dijual atas dasar masalah terjamin.
Penanggung tidak lagi dapat mendasarkan kelayakan untuk cakupan pada riwayat medis pemohon, dan kondisi yang sudah ada sebelumnya tidak dapat dikecualikan lagi pada rencana baru.
Ini tentu tidak terjadi sebelum UU Perawatan Terjangkau. Pada 2012, hanya ada enam negara bagian di mana cakupan pasar individu (jenis yang Anda beli sendiri, daripada memperoleh dari perusahaan) dijamin masalah. Di 44 negara yang tersisa, perusahaan asuransi melihat rekam medis masing-masing pemohon dan mereka dengan kondisi yang signifikan — atau kadang-kadang cukup kecil — yang sebelumnya sudah ada, ditolak cakupannya.
Selain masalah terjamin, cakupan di pasar kelompok individu dan kecil juga sekarang dikeluarkan dengan modifikasi rating komunitas sebagai hasil dari ACA. Itu berarti bahwa premi tidak dapat didasarkan pada riwayat medis; mereka hanya dapat bervariasi berdasarkan usia, penggunaan tembakau, dan kode pos. Masalah yang dijamin dan modifikasi rating komunitas tentu merupakan kabar baik bagi mereka yang memiliki kondisi medis yang sudah ada sebelumnya.
Namun, masih penting untuk mendiskusikan kondisi yang sudah ada sebelumnya dengan seorang pialang atau asisten pendaftaran, atau orang yang menangani departemen sumber daya manusia majikan Anda, sebelum Anda memilih rencana. Itu karena jaringan penyedia dan formularium obat yang diresepkan akan bervariasi secara signifikan dari satu rencana ke rencana lainnya.
Jika Anda memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya, Anda akan ingin memastikan bahwa jika memungkinkan, rencana yang Anda pilih termasuk dokter Anda dalam jaringannya dan mencakup obat-obatan yang Anda ambil.
Masalah Dijamin Jika Anda Membeli Asuransi Kesehatan untuk Perusahaan Kecil
Undang-undang federal mengharuskan semua rencana perawatan kesehatan yang dijual kepada perusahaan dengan 2 hingga 50 karyawan harus berdasarkan masalah yang dijamin. Ini telah menjadi kasus sejak HIPAA menjadi efektif pada tahun 1997 — selama dua dekade, perusahaan asuransi belum dapat menolak cakupan ke majikan kecil berdasarkan status kesehatan karyawan mereka.
Namun, HIPAA tidak mencegah perusahaan asuransi mendasarkan premi untuk kelompok kecil pada keseluruhan riwayat medis kelompok tersebut. Itu berarti bahwa kecuali suatu negara melarangnya, perusahaan asuransi dapat menawarkan diskon untuk kelompok yang sehat, dan membebankan premi yang lebih tinggi untuk kelompok dengan karyawan dan / atau tanggungan yang kurang sehat. Mereka juga dapat membebankan premi yang lebih tinggi untuk kelompok-kelompok dengan pekerjaan yang dianggap berbahaya, terlepas dari fakta bahwa pekerja (sebagai lawan dari asuransi kesehatan karyawan) mencakup cedera di tempat kerja.
Tetapi ACA mengakhiri praktik mendasarkan premi pada riwayat medis atau jenis industri kelompok kecil. Selain masalah terjamin, cakupan kelompok kecil sekarang mengikuti aturan peringkat komunitas yang dimodifikasi yang sama yang digunakan di pasar individu: premi dapat bervariasi hanya berdasarkan usia, penggunaan tembakau, dan kode pos.
Masalah Dijamin untuk Kelompok Majikan Besar
Pengusaha besar diminta untuk menawarkan cakupan kepada karyawan mereka di bawah ACA. Untuk memfasilitasi ini, perusahaan asuransi tidak lagi diizinkan untuk memberlakukan persyaratan partisipasi minimum ketika pengusaha besar mencari perlindungan bagi karyawan mereka. Namun, kelompok yang paling besar mengasuransikan diri, menjadikan ini titik diperdebatkan.
Liputan grup besar tidak harus mengikuti aturan penilaian komunitas yang dimodifikasi yang berlaku untuk kelompok kecil dan rencana individu. Itu berarti bahwa tarif untuk kelompok besar masih dapat didasarkan pada keseluruhan pengalaman klaim grup, dengan tarif diskon untuk kelompok yang lebih sehat, dan tarif yang lebih tinggi untuk kelompok yang kurang sehat.
Untuk referensi, "kelompok besar" biasanya berarti lebih dari 50 karyawan, meskipun ada beberapa negara bagian yang berlaku untuk kelompok dengan lebih dari 100 karyawan .
Masalah Dijamin di Luar Amerika Serikat
Sementara Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau telah membuat asuransi kesehatan di Amerika Serikat jauh lebih mudah bagi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, ia memiliki keterbatasan. The Affordable Care Act hanya memengaruhi asuransi kesehatan di Amerika Serikat. Negara-negara di luar Amerika Serikat memiliki aturan berbeda yang mengatur penjualan asuransi kesehatan.
> Sumber:
> Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, Kantor Asisten Sekretaris Perencanaan dan Evaluasi. Dampak Peraturan Akses tentang Struktur Pasar Asuransi Kesehatan, Masalah dan Pembaharuan Terjamin. 20 Oktober 2000.
> Lembaga Penelitian Manfaat Karyawan. Rencana Kesehatan yang Dirawat Sendiri: Tren Terkini oleh Ukuran Perusahaan, 1996-2015 . Juli 2016; Vol 37, No. 7.
> HealthCare.gov. Baca Undang-Undang Perawatan Terjangkau.
> Yayasan Keluarga Kaiser. Reformasi Pasar Asuransi Kesehatan: Masalah Dijamin . Juni 2012.