Apa yang perlu Anda ketahui
Formularium obat adalah daftar obat resep, baik generik dan nama merek, yang disukai oleh rencana kesehatan Anda. Rencana kesehatan Anda mungkin hanya membayar obat yang ada di daftar "disukai" ini. Selain itu, rencana kesehatan hanya akan membayar obat-obatan yang telah disetujui untuk dijual oleh Food and Drug Administration (FDA) AS.
Tujuan formularium rencana kesehatan Anda adalah untuk mengarahkan Anda ke obat-obatan yang paling murah yang cukup efektif untuk mengobati kondisi kesehatan Anda.
Anda akan membayar lebih jika Anda dan dokter Anda memilih obat yang tidak tercakup dalam formularium rencana kesehatan Anda.
Rencana kesehatan sering meminta dokter meresepkan obat-obatan yang dimasukkan dalam formularium bila memungkinkan. Banyak rencana kesehatan yang meninjau apakah seorang dokter menggunakan formularium rencana kesehatan atau tidak. Jika tidak, rencana kesehatan dapat berkomunikasi dengan dokter dan mendorongnya untuk menggunakan obat-obatan di formularium.
Tip Dr. Mike: Jika Anda tidak memahami manfaat obat rencana Anda, Anda mungkin terkejut ketika Anda harus membayar biaya eceran penuh untuk resep Anda.
Siapa yang Memilih Obat-Obatan pada Formularium?
Dalam kebanyakan rencana kesehatan, formularium dikembangkan oleh komite farmasi dan terapi yang terdiri dari apoteker dan dokter dari berbagai spesialisasi medis.
Panitia meninjau obat baru dan yang sudah ada dan memilih obat untuk dimasukkan dalam formularium rencana kesehatan berdasarkan keselamatan dan seberapa baik mereka bekerja.
Panitia kemudian memilih obat yang paling hemat biaya di setiap kelas terapi. Kelas terapeutik adalah sekelompok obat yang mengobati kondisi kesehatan tertentu atau yang bekerja dengan cara tertentu. Misalnya, antibiotik digunakan untuk pengobatan infeksi.
Di bawah reformasi yang dibawa oleh Undang-Undang Perawatan Terjangkau, rencana kelompok individu dan kecil harus memasukkan setidaknya satu obat dari setiap kategori dan kelas US Pharmacopeia (USP), ATAU jumlah obat yang sama di setiap kategori dan kelas USP sebagai rencana patokan negara bagian, mana yang lebih besar.
Biasanya, formularium diperbarui setiap tahun, meskipun dapat berubah sepanjang tahun. Beberapa perubahan tergantung pada ketersediaan obat baru, dan yang lain terjadi jika FDA menganggap obat itu tidak aman.
Apa itu Pembayaran Co?
Pembayaran co adalah bagian Anda dari biaya resep, ketika itu ditetapkan sebagai jumlah dolar datar. Misalnya, jika rencana Anda mencakup obat Tier 1 dengan $ 20 copayment dan obat Tier 2 dengan pembayaran $ 40, itu adalah jumlah yang akan Anda bayarkan saat Anda mengisi resep, dan biaya yang tersisa dibayarkan oleh rencana kesehatan Anda.
Apa itu Coinsurance?
Jika rencana kesehatan Anda menggunakan coinsurance untuk cakupan resep (sangat umum untuk obat-obatan di Tingkat 4 dan di atas), itu berarti Anda akan membayar persentase dari biaya obat, daripada jumlah copay yang ditetapkan. Jadi jika obat Tier 4 berharga $ 1.000 dan rencana Anda memiliki 30 persen coinsurance untuk Tier 4, itu berarti Anda akan bertanggung jawab atas biaya $ 300 ketika Anda mengisi resep.
Untuk beberapa kondisi - seperti MS, misalnya - semua obat yang tersedia dianggap obat khusus, yang berarti mereka biasanya di Tingkat 4 atau di atas, dan coinsurance sering berlaku. Hasilnya dapat berupa pembagian biaya yang sangat tinggi untuk tertanggung, tetapi batas total pengeluaran yang dikenakan oleh ACA menghasilkan rencana kesehatan yang akhirnya mengambil 100 persen dari biaya, setelah anggota tersebut telah memenuhi batas pembagian biaya. untuk tahun ini.
Apa itu Tingkat Formularium?
Obat-obatan pada formularium biasanya dikelompokan menjadi tier, dan pembayaran bersama atau coinsurance Anda ditentukan oleh tingkat obat Anda. Formularium obat yang khas mencakup empat atau lima tingkatan. Tingkat terendah akan memiliki pembagian biaya terendah, sementara obat-obatan di tingkat tertinggi akan memiliki pembagian biaya tertinggi.
Tier 1 memiliki co-pembayaran terendah dan biasanya termasuk obat generik .
Tier 2 memiliki pembayaran bersama yang lebih tinggi daripada tier 1 dan dapat mencakup obat-obatan yang tidak disukai dan / atau obat-obatan pilihan merek yang lebih disukai.
Tier 3 memiliki pembayaran bersama yang lebih tinggi dan dapat mencakup obat-obatan merek pilihan atau yang tidak disukai.
Tingkat 4 dan 5 Bergantung pada rencana, obat dengan biaya tertinggi biasanya akan berada di Tingkat 4 atau 5. Rencana kesehatan Anda mungkin menempatkan obat di tingkat atas karena baru dan belum terbukti aman atau efektif. Atau, obat mungkin berada di tingkat atas karena ada obat serupa pada tingkat yang lebih rendah dari formularium yang dapat memberi Anda manfaat yang sama dengan biaya lebih rendah. Obat-obatan khusus termasuk dalam tingkat tertinggi. Obat-obatan di tingkat atas biasanya ditutupi dengan coinsurance daripada copay, jadi biaya out-of-pocket Anda pada level ini bisa sangat tinggi.
Untuk beberapa obat ini, rencana kesehatan Anda mungkin bernegosiasi dengan perusahaan farmasi untuk mendapatkan harga yang lebih rendah. Sebagai imbalannya, rencana kesehatan Anda menetapkan obat sebagai "obat pilihan" dan karenanya membuatnya tersedia di tingkat yang lebih rendah, menghasilkan pembagian biaya yang lebih rendah untuk Anda.
Rencana kesehatan Anda juga dapat memberi Anda daftar obat-obatan yang tidak tercakup dan yang harus Anda bayar dengan harga eceran penuh. Daftar ini mungkin termasuk obat eksperimental, obat-obatan yang dijual bebas, dan apa yang disebut obat gaya hidup, seperti yang digunakan untuk mengobati disfungsi ereksi atau penurunan berat badan.
Apakah Formularium Ada Batasannya?
Kebanyakan formularium rencana kesehatan memiliki prosedur untuk membatasi atau membatasi obat-obatan tertentu. Ini dilakukan untuk mendorong dokter Anda untuk menggunakan obat tertentu dengan tepat, serta untuk menghemat uang dengan mencegah penggunaan obat berlebihan. Beberapa batasan umum termasuk:
Otorisasi sebelumnya : suatu proses di mana dokter Anda harus memperoleh persetujuan dari rencana kesehatan Anda agar Anda memperoleh pertanggungan untuk obat pada formularium. Paling sering, ini adalah obat yang mungkin memiliki masalah keamanan, memiliki potensi tinggi untuk penggunaan yang tidak pantas, atau memiliki alternatif harga lebih rendah pada formularium.
Perawatan Kualitas Dosis: sebuah proses di mana rencana kesehatan Anda memeriksa resep obat sebelum diisi untuk memastikan bahwa kuantitas dan dosis konsisten dengan rekomendasi dari FDA.
Terapi Langkah : sebuah proses di mana rencana kesehatan Anda mengharuskan Anda untuk terlebih dahulu mencoba obat tertentu untuk mengobati kondisi kesehatan Anda sebelum menggunakan obat lain untuk kondisi itu. Biasanya, obat pertama lebih murah.
Adakah Pengecualian pada Aturan-aturan Ini?
Rencana kesehatan Anda mungkin terbuka untuk membuat pengecualian untuk beberapa situasi:
- Anda meminta rencana untuk menutup obat yang tidak ada pada formularium.
- Anda meminta rencana untuk mengesampingkan pembatasan cakupan atau batasan pada obat Anda.
- Anda meminta rencana untuk menyediakan obat dengan pembayaran bersama yang lebih terjangkau.
Secara umum, rencana kesehatan Anda akan mempertimbangkan pengecualian ini jika kurangnya cakupan obat Anda akan menyebabkan Anda menggunakan obat yang kurang efektif atau menyebabkan Anda mengalami peristiwa medis yang berbahaya.
Jika permintaan Anda untuk pengecualian ditolak, Anda memiliki hak untuk mengajukan banding atas keputusan itu. Semua rencana kesehatan memiliki proses banding, yang mungkin termasuk orang yang tidak memihak yang tidak dipekerjakan oleh rencana tersebut. Selain itu, jika banding Anda ditolak, Anda masih dapat memilih dokter Anda meresepkan obat, tetapi Anda akan bertanggung jawab atas muatan penuh obat tersebut.
Beberapa Nasihat dari Dr. Mike
Tahu Formularium Rencana Kesehatan Anda
Semua rencana kesehatan memiliki formularium yang berbeda, dan penting bagi Anda untuk memahami formularium rencana Anda. Ketika Anda mendaftar, Anda seharusnya telah menerima buklet yang menjelaskan formularium dan daftar semua obat yang disetujui, bersama dengan penjelasan tentang tier co-payment dan / atau coinsurance. Anda juga dapat mengakses formularium rencana Anda secara online. Jika Anda belum menerima formularium, hubungi nomor layanan pelanggan di kartu obat Anda untuk memintanya.
Bicarakan Dengan Dokter Anda
Jika Anda memerlukan resep, bicaralah dengan dokter Anda tentang meresepkan obat generik atau obat bermerek pilihan jika sesuai dengan kondisi kesehatan Anda.
Pilih Rencana Kesehatan Anda dengan Bijak
Jika Anda memiliki pilihan rencana kesehatan dan memerlukan obat untuk penyakit kronis, Anda harus melihat pada formularium yang berbeda dan memilih rencana yang mencakup obat-obatan Anda.
Diperbarui oleh Louise Norris.
> Sumber:
> Pusat Pengawasan Informasi dan Asuransi Konsumen, Informasi tentang Manfaat Kesehatan Esensial (EHB) Rencana Benchmark,
> Pusat Layanan Medicare dan Medicaid, Pemberitahuan Terakhir Manfaat dan Parameter Pembayaran untuk 2016