Dokumentasi medis sangat penting untuk pekerjaan seorang juru kode medis . Salah satu tanggung jawab utama dari coder medis adalah untuk mengubah informasi dalam catatan medis ke dalam diagnosis dan kode prosedur untuk penagihan . Ketika mengkodekan catatan dokter, penting untuk tidak pernah berasumsi. Jika Anda tidak yakin atau tidak jelas, selalu dapatkan klarifikasi dari dokter.
Ada dua jenis dokumentasi dokter yang membantu pengkode medis dalam pengkodean adalah catatan kantor dan catatan operasi.
- Catatan kantor terdiri dari alasan pasien untuk berkunjung, gejala, penyakit dan diagnosa, temuan dokter, rencana perawatan, dan rencana tindak lanjut.
- Catatan operatif terdiri dari diagnosis pra operasi, diagnosis pasca operasi, layanan dan prosedur yang dilakukan, dan deskripsi semua yang terjadi sebelum, selama, dan setelah prosedur.
Ketika mengklarifikasi dokumentasi, pastikan bahwa semua catatan yang ditulis oleh dokter mendukung diagnosis dan prosedur. Juga, pastikan bahwa diagnosis menyediakan kebutuhan medis untuk prosedur yang tercantum dalam catatan.
Tetapkan Kode ICD-10 dan Kode CPT
Coder medis harus menetapkan kode untuk diagnosis dan prosedur yang didokumentasikan dalam catatan pasien.
Kode Diagnosis
Kode diagnosis ditugaskan dari buku International Classification of Diseases (ICD). Edisi saat ini adalah ICD-10 . ICD-10 dilaksanakan oleh Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS) pada 1 Oktober 2015, menggantikan ICD-9.
Layanan yang disediakan sebelum 1 Oktober 2015, harus ditagih dengan kode ICD-9 bahkan jika layanan tidak ditagih hingga setelah 1 Oktober 2015. Layanan yang diberikan setelah penerapan ICD-10 pada 1 Oktober 2015, harus ditagih dengan ICD -10 kode.
Kode Prosedur
Kode prosedur diberikan dari buku Current Prosecution Terminology (CPT) sebagaimana ditentukan oleh American Medical Association (AMA).
Buku CPT daftar kode CPT , prosedur pencocokan dan definisi yang digunakan oleh dokter, rumah sakit rawat jalan, dan pusat bedah rawat jalan (ASC). Prosedur rawat inap rumah sakit tidak terdaftar dalam buku CPT. Kode-kode ini ditemukan dalam buku ICD-10-PCS, pengganti ICD-9 Volume 3.
Tetap Aktif di Pedoman Pengkodean
- Kunjungi situs AMA. Situs ini menyediakan tambahan, kadaluwarsa, pembaruan, dan revisi pada manual pengkodean. Situs AMA membantu para pengkode dalam menjaga pengetahuan dan keterampilan profesional mereka terkini, berpartisipasi dalam acara yang membantu mengembangkan dan mempertahankan kompetensi pengkodean, menjadi terbiasa dengan pedoman dan peraturan, dan memperoleh informasi untuk meningkatkan kualitas pekerjaan mereka. AHIMA dan AAPC juga memiliki situs web yang memberikan informasi yang tepat waktu, terperinci, dan terkini kepada petugas medis secara teratur.
- Dapatkan pembaruan kode CMS. CMS menerbitkan pembaruan ke situs web CMS setiap tahun. Ini juga menawarkan sumber daya penyedia, undang-undang dan peraturan, dan informasi Medicare khusus penyedia. Operator Medicare juga merupakan sumber yang bagus untuk perubahan pembaruan rutin. Coders dapat mendaftar untuk listservs.
- Jaringan dengan coders lainnya. Pengkodean adalah area yang sangat luas, satu coder tidak mungkin mengetahui segala sesuatu yang perlu diketahui tentang pengkodean. Terkadang coders mengalami situasi di mana mereka membutuhkan bantuan tambahan. Coders dapat menjadi sumber daya yang bagus, seringkali merupakan sumber terbaik, untuk satu sama lain. Meskipun informasi yang dibagikan sangat penting, penting untuk berhati-hati tentang saran atau bantuan apa yang diterima. Forum coding adalah satu area untuk menjauh. Siapa pun dapat menjawab pertanyaan di forum pengkodean yang dapat menyebabkan pembuat kode melanggar peraturan pengkodean.
- Baca instruksi CPT. Instruksi dalam manual kode CPT secara khusus ada untuk membantu coders dengan semua informasi terkait tentang pengkodean seperti bagaimana menemukan kode, kategori kode, deskripsi kode, kode apa yang dapat ditagih bersama dan kode apa yang harus ditagih sendiri.