Apa yang Disertakan
Rekam medis adalah dokumentasi sistematis dari riwayat medis dan perawatan pasien. Biasanya berisi informasi kesehatan pasien (PHI) yang mencakup informasi identifikasi, riwayat kesehatan, temuan pemeriksaan medis dan informasi penagihan.
Rekam medis secara tradisional disimpan dalam bentuk kertas, dengan tab yang memisahkan bagian. Saat laporan tercetak dibuat, mereka dipindahkan ke tab yang benar. Dengan munculnya catatan pasien elektronik , bagian ini masih dapat ditemukan tetapi sebagai tab atau menu dalam catatan elektronik.
Demografi Pasien
Lembar wajah, formulir Pendaftaran :
- Nama pasien
- Alamat dan nomor telepon (rumah dan ponsel)
- Alamat email
- Jenis Kelamin, Umur, Ulang Tahun, dan Ras (Etnis)
- Nama pekerjaan, perusahaan, alamat, dan nomor telepon
- Nama Pasangan dan informasi kontak
- Dalam hal informasi kontak darurat
Informasi keuangan
- Nama pembayar asuransi, alamat dan nomor telepon
- Nama pelanggan
- Nomor polisi
- Nama, alamat, dan nomor telepon pihak yang bertanggung jawab
- Pihak yang bertanggung jawab majikan, pekerjaan, dan nomor telepon majikan
- Hubungan pasien dengan tertanggung
Formulir Persetujuan dan Otorisasi
Persetujuan untuk pengobatan : Untuk setiap perawatan yang berada di atas prosedur medis rutin, dokter harus mengungkapkan informasi sebanyak mungkin sehingga pasien dapat membuat keputusan berdasarkan informasi tentang perawatannya. Informasi ini harus mencakup:
- Diagnosis dan kemungkinan pemulihan
- Perawatan yang direkomendasikan
- Risiko dan manfaat yang terlibat dalam perawatan
- Risiko jika tidak ada perawatan yang diambil
- Probabilitas keberhasilan jika pengobatan diambil
- Tantangan pemulihan dan lamanya waktu
Penugasan manfaat: pasien atau penjamin memberi kuasa kepada perusahaan asuransi kesehatan mereka untuk melakukan pembayaran langsung ke dokter, praktik medis atau rumah sakit untuk perawatan yang diterima.
Rilis informasi: Otorisasi yang sah untuk merilis informasi kesehatan yang dilindungi meliputi:
- Verifikasi identitas seperti SIM.
- Penjelasan tentang informasi yang akan digunakan atau diungkapkan.
- Nama orang atau organisasi yang berwenang untuk mengungkapkan informasi tersebut.
- Nama orang atau organisasi yang informasinya harus diungkapkan.
- Tanda tangan dari orang yang berwenang untuk melepaskan informasi.
Riwayat Perawatan
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit
- Tanda-tanda vital
- Pemeriksaan fisik
- Riwayat pembedahan
- Riwayat kebidanan
- Alergi medis
- Sejarah keluarga
- Riwayat imunisasi
- Kebiasaan seperti olahraga, diet, konsumsi alkohol, merokok, dan penggunaan / penyalahgunaan narkoba
- Riwayat perkembangan
Catatan kemajuan
Catatan kemajuan termasuk informasi baru dan perubahan selama perawatan pasien. Mereka ditulis oleh semua anggota tim perawatan pasien. Beberapa informasi yang termasuk dalam catatan kemajuan meliputi:
- Pengamatan kondisi fisik dan mental pasien
- Perubahan tiba-tiba dalam kondisi pasien
- Tanda-tanda vital pada interval tertentu
- Asupan makanan
- Fungsi kandung kemih dan usus
Perintah dan Resep Dokter
Perintah dokter untuk pasien untuk menerima tes, prosedur atau pembedahan termasuk petunjuk kepada anggota lain dari tim perawatan.
Resep untuk obat dan persediaan medis atau peralatan untuk digunakan pasien di rumah.
Berkonsultasi
Temuan dan pendapat dari dokter konsultan.
Laporan Lab
Rekam temuan dari pengujian laboratorium.
Laporan Radiologi
Rekam temuan dari pengujian radiologi.
Catatan Keperawatan
Catatan perawat termasuk dokumentasi terpisah dari dokter termasuk:
- Penilaian pasien
- Proses
- Intervensi
- Evaluasi
Daftar Obat
Obat resep dan nonprescription termasuk dosis, metode asupan, dan jadwal.
Pemberitahuan HIPAA tentang Praktik Privasi
Pemberitahuan ini, sebagaimana diharuskan oleh Aturan Privasi HIPAA , memberi pasien hak untuk diberitahu tentang hak privasi mereka yang berkaitan dengan informasi kesehatan yang dilindungi (PHI).
Setiap kantor medis memiliki tanggung jawab kepada pasien mereka oleh undang-undang federal untuk menjaga informasi pribadi kesehatan pribadi dan aman. Pengungkapan yang dibuat mengenai informasi kesehatan yang dilindungi pasien tanpa otorisasi mereka dianggap sebagai pelanggaran terhadap Aturan Privasi di bawah HIPAA. Kebanyakan pelanggaran privasi bukan karena niat jahat tetapi tidak disengaja atau lalai pada bagian dari organisasi.
- Mengembangkan proses manajemen keamanan formal termasuk pengembangan kebijakan dan prosedur, audit internal, rencana kontinjensi dan perlindungan lainnya untuk memastikan kepatuhan oleh staf kantor medis.
- Kembangkan kebijakan untuk memverifikasi otorisasi akses, kontrol peralatan, dan penanganan pengunjung.
- Kembangkan dan berikan dokumentasi termasuk instruksi tentang bagaimana kantor medis Anda dapat membantu melindungi PHI (misalnya, keluar dari komputer sebelum meninggalkannya tanpa pengawasan).
- Buat identifikasi pengguna unik termasuk kata sandi dan nomor pin.