Penggantian asuransi tergantung pada akurasi pengkodean medis
Pengodean medis merupakan faktor utama dalam memperoleh penggantian asuransi serta pemeliharaan catatan pasien. Klaim pengkodean secara akurat memungkinkan pembayar asuransi mengetahui penyakit atau cedera pasien dan metode perawatan.
Ajudikasi klaim medis adalah proses yang digunakan oleh perusahaan asuransi untuk memeriksa pengkodean dan memutuskan apakah prosedur akan diganti, ditolak, atau dikurangi.
Jika ada kesalahan dalam pengkodean, dapat menyebabkan klaim ditolak. Diagnosis atau prosedur yang ditagih mungkin tidak dicakup oleh program asuransi, atau mungkin hanya sebagian yang tertutup, meskipun sudah dipra-otorisasi
Akibatnya, penyedia tidak dapat sepenuhnya dibayar untuk layanan yang disediakan, atau pasien mungkin secara tidak terduga bertanggung jawab untuk membayar layanan dari kantong.
Bahaya Overcoding dan Undercoding
Juga ada konsekuensi hukum dan keuangan untuk pengkodean medis yang tidak akurat. Overcoding adalah kode pelaporan dengan cara yang menghasilkan pembayaran lebih tinggi oleh perusahaan asuransi. Ini dapat dianggap sebagai penipuan dan mengarah pada penuntutan, dengan denda hukum dan keuangan.
Masalah sebaliknya adalah undercoding, tidak termasuk kode untuk semua prosedur yang dilakukan atau pengkodean untuk prosedur yang diganti pada tingkat yang lebih rendah. Ini menghasilkan pendapatan yang hilang bagi penyedia.
Informasi paling mendasar yang diperlukan untuk pengkodean klaim adalah kode ICD (International Classification of Diseases) atau dikenal sebagai kode diagnosis.
Kode Diagnosis dan Prosedur
Kode diagnosis digunakan untuk menggambarkan diagnosis, gejala, kondisi, masalah atau keluhan yang terkait dengan pengobatan pasien.
Diagnosis harus dikodekan ke tingkat spesifisitas tertinggi untuk kunjungan.
Umumnya, kode ICD digunakan bersama dengan kode HCPCS (Healthcare Procedure Coding System). Kode HCPCS didefinisikan dalam tiga level.
- Kode Tingkat I CPT (Current Procedural Terminology) terdiri dari 5 digit angka dan dikelola oleh American Medical Association (AMA). Kode CPT digunakan untuk mengidentifikasi layanan medis dan prosedur yang diperintahkan oleh dokter atau profesional berlisensi lainnya.
- Level II HCPCS adalah kode alfa-numerik yang terdiri dari satu huruf abjad diikuti oleh empat angka dan dikelola oleh Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS). Kode-kode ini mengidentifikasi layanan non-dokter seperti layanan ambulans, peralatan medis yang tahan lama, dan farmasi.
- Kode Level III adalah kode alfanumerik W, X, Y, atau Z diikuti dengan kode angka empat digit. Atau dikenal sebagai kode lokal, kode ini digunakan sebagai kode aneka ketika tidak ada kode level I atau level II untuk mengidentifikasinya.
Kode yang paling rumit adalah DRG's (Diagnosis Related Groups). DRG adalah kombinasi dari:
- Diagnosa
- Prosedur
- Komplikasi
- Gejala
- Kondisi yang sudah ada sebelumnya
- Umur dan Gender
DRG hanya digunakan untuk mengkodekan klaim rawat inap. Banyak perusahaan asuransi membayar sesuai dengan DRG, oleh karena itu, keakuratan semua komponen sangat penting untuk penggantian klaim yang tepat.
Klaim yang akurat bergantung pada beberapa komponen. Selalu mengikuti perkembangan perubahan kode tahunan, mengikuti pedoman pengkodean standar dan menyimpan catatan pasien secara terperinci adalah cara sederhana untuk memastikan klaim medis akurat.