Kesalahan dalam EOB Anda Dapat Menyebabkan Anda Kesulitan Dengan Asuransi Anda
Penjelasan tentang Manfaat (EOB) adalah formulir atau dokumen yang dapat dikirimkan kepada Anda oleh perusahaan asuransi Anda beberapa bulan setelah Anda memiliki layanan kesehatan yang dibayar oleh perusahaan asuransi.
EOB Anda adalah jendela ke dalam riwayat tagihan medis Anda. Tinjau dengan saksama untuk memastikan Anda benar-benar menerima layanan yang ditagih, jumlah yang diterima dokter Anda dan pembagian Anda benar, dan bahwa diagnosis dan prosedur Anda dicantumkan dengan benar dan diberi kode .
Banyak kantor dokter, rumah sakit, dan perusahaan penagihan medis membuat kesalahan penagihan . Kesalahan seperti itu dapat menimbulkan konsekuensi keuangan jangka panjang yang menjengkelkan dan berpotensi serius. EOB juga bisa menjadi petunjuk penipuan penagihan medis. Perusahaan asuransi Anda mungkin membayar layanan yang ditagih atas nama Anda yang tidak Anda terima.
Contoh Kesalahan dalam EOB Anda
Penagihan Ganda
Mary J. mengunjungi dokter perawatan primernya (PCP) dan menjalani rontgen dada karena batuk kronis. PCP-nya mengirim X-ray ke ahli radiologi untuk dibaca. Bulan berikutnya Mary mendapatkan EOB dan tagihan dari ahli radiologi. Ketika dia melihat EOB, dia memperhatikan bahwa baik PCP dan ahli radiasinya menagih perusahaan asuransinya untuk membaca X-ray. Perusahaan asuransi menolak klaim dari ahli radiologi.
Mary benar tidak membayar ahli radiologi. Dia menelepon perusahaan asuransinya untuk memperbaiki masalah. Kesalahan ini dibuat oleh perusahaan penagihan PCP-nya.
Mengurangi Jumlah Coinsurance Anda
Robert M. menjalani operasi rawat jalan di tangannya. Dia dalam PPO dan dia membayar coinsurance sebesar 20% untuk prosedur rawat jalan. Setelah operasi, ia dikirim tagihan dari perusahaan penagihan ahli bedah untuk $ 1.000, 20% dari $ 5000 tagihan dokter bedah. Namun, ketika Robert menerima EOB-nya, ia mencatat bahwa meskipun ahli bedah menagih $ 5000, ia hanya dibayar $ 3000 oleh rencana kesehatan Robert.
Robert melakukan matematika dan memperkirakan bahwa ia harus membayar 20% dari $ 3000, bukan 20% dari $ 5000. Rencana kesehatannya menegaskan bahwa itu benar dan Robert mampu membayar $ 600 bukannya $ 1000.
Diagnosis atau Prosedur yang salah
Betsy D. pergi ke PCP-nya untuk sakit tenggorokan. Ketika dia menerima EOB, dia menyadari bahwa alih-alih menagih untuk budaya tenggorokan, kantor dokternya secara keliru ditagih untuk tes darah diabetes. Program komputer yang digunakan oleh perusahaan penagihan dokternya secara otomatis meletakkan diagnosis diabetes, yang tidak dimiliki Betsy.
Meskipun tidak ada kesalahan finansial, Betsy dengan sangat bijak menyebut rencana kesehatannya dan kantor dokter untuk memperbaiki kesalahan diagnosis. Di masa depan, jika dia ingin membeli asuransi kesehatan, dia dapat ditolak karena dia telah didiagnosis menderita diabetes. Atau, jika tidak disangkal, rencana kesehatan baru dapat memberlakukan masa tunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Penipuan Asuransi dan Pencurian Identitas Medis
Selain memiliki tekanan darah tinggi yang terkontrol dengan baik, Jerry R. memiliki kesehatan yang sangat baik dan suka bermain golf di komunitas pensiunnya di Florida. Dia terdaftar di Medicare biasa dan mengunjungi dokternya dua sampai tiga kali setahun. Jerry menerima EOB yang menunjukkan bahwa dia telah menerima kursi roda, tempat tidur rumah sakit untuk digunakan di rumah, dan mesin portabel untuk membantu dia bernapas.
Jerry menelepon kantor dokternya untuk memastikan bahwa dokternya tidak salah menagih pasien lain. Perawat di kantor dokter memberi tahu Jerry bahwa ini kemungkinan penipuan Medicare dan dia memberinya nomor peringatan penipuan untuk dihubungi. Jerry berbagi dokumennya dengan kantor Medicare setempat.
Berpindah Rencana Kesehatan
Martha S. baru-baru ini berganti pekerjaan dan harus mengubah rencana kesehatan. Seminggu setelah beralih, dia mendapat kunjungan dokter untuk tindak lanjut dari kolesterol tinggi. Seiring dengan kunjungan kantornya, Martha juga menjalani beberapa tes darah. Dia terkejut ketika dia menerima EOB yang menunjukkan bahwa klaim dokter dan lab untuk layanannya ditolak.
Martha memperhatikan bahwa EOB tidak berasal dari rencana kesehatannya yang baru.
Martha menelepon kantor dokternya dan menemukan bahwa kantor penagihan belum memperbarui informasinya dan telah menagih rencana kesehatannya yang sebelumnya.
Lihat Lebih Setiap RUU EOB dan Medis
Pertama, pastikan Anda menerima EOB setelah setiap kunjungan ke dokter Anda atau penyedia layanan kesehatan lainnya. Setiap kali penyedia mengajukan klaim atas nama Anda, perusahaan asuransi Anda harus mengirimkan EOB kepada Anda. Panggil rencana kesehatan Anda jika Anda tidak mendapatkan EOB dalam enam hingga delapan minggu dari layanan terkait kesehatan.
Ketika Anda mendapatkan EOB Anda:
Periksa untuk memastikan tanggal dan layanan yang Anda terima benar. Jika Anda menemukan kesalahan atau Anda tidak yakin tentang kode, hubungi kantor dokter Anda dan tanyakan kepada petugas penagihan untuk menjelaskan hal-hal yang tidak Anda pahami.
Waspadai kemungkinan penipuan penagihan atau pencurian identitas medis. Jika Anda tidak menerima layanan atau peralatan yang tercantum di EOB, hubungi rencana kesehatan Anda.
Baca pernyataan atau deskripsi kode di bagian bawah atau belakang EOB Anda. Pernyataan ini akan menjelaskan mengapa rencana kesehatan Anda tidak membayar untuk layanan atau prosedur tertentu atau membayar lebih sedikit. Beberapa komentar umum adalah:
- penyedia di luar jaringan - Anda telah menggunakan penyedia layanan yang tidak ada dalam jaringan paket kesehatan Anda dan layanan tersebut mungkin tidak tercakup atau dapat dikenakan coinsurance
- layanan bukan merupakan manfaat tertutup - asuransi Anda tidak mencakup layanan ini, seperti prosedur kosmetik
- layanan tidak diperlukan secara medis - dokter Anda belum mendokumentasikan bahwa layanan atau prosedur diperlukan untuk kesehatan atau kesejahteraan Anda
- kode tidak valid - menunjukkan bahwa penyedia layanan kesehatan Anda membuat kesalahan pengkodean, baik dalam diagnosis atau prosedur Anda
Ada beberapa langkah dalam proses pengisian dan pengiriman klaim medis. Sepanjang jalan, manusia dan komputer yang terlibat dalam proses dapat membuat kesalahan. Jika klaim Anda ditolak, jangan malu untuk menelepon kantor dokter dan rencana kesehatan Anda.