Menurut CMS, lebih dari 5 miliar klaim medis dikirimkan untuk pembayaran setiap tahun. Pengkodean standar penting untuk memastikan bahwa klaim ini diproses secara konsisten. Perusahaan asuransi, pihak ketiga pembayar, dan peraturan federal dan negara telah menyatakan keprihatinan yang semakin meningkat mengenai pentingnya pengkodean yang akurat untuk layanan rawat jalan.
Ketika penyedia layanan gagal memenuhi persyaratan pengkodean yang diperlukan untuk membebankan prosedur rawat jalan, peluang untuk penagihan yang tidak tepat akan meningkat.
Medicare menggunakan PPS (Sistem Pembayaran Prospektif) dan daftar biaya yang menggunakan metode penggantian yang didasarkan pada jumlah tetap. Ada PPS dan jadwal biaya individual berdasarkan layanan yang diberikan.
Sistem Pembayaran Prospektif
- Rumah sakit rawat inap akut
- Lembaga kesehatan rumah
- Hospis
- Pasien rawat jalan rumah sakit
- Fasilitas psikiatri rawat inap
- Fasilitas rehabilitasi rawat inap
- Rumah sakit perawatan jangka panjang
- Fasilitas perawatan terampil
Jadwal Biaya
- Dokter
- Layanan ambulans
- Layanan laboratorium klinis
- Peralatan medis, prostetik, orthotics, dan persediaan yang tahan lama
Berdasarkan PPS dan Jadwal Biaya, setiap penyedia akan mengganti jumlah yang telah ditentukan berdasarkan kode prosedur yang dilaporkan. Pengkodean yang tidak akurat dapat menyebabkan kegagalan untuk mematuhi persyaratan pengkodean.
Ada sepuluh area yang terkait dengan prosedur pengkodean pasien rawat jalan yang salah.
- Melaporkan unit layanan yang salah
- Penagihan yang tidak tepat untuk layanan observasi
- Melaporkan tagihan yang salah karena deskripsi chargemaster yang kedaluwarsa
- Mengajukan tagihan duplikat atau kegagalan mengikuti pedoman NCCI (National Correct Coding Initiative) untuk Medicare dan Medicaid
- Pelaporan tidak sesuai dari pengubah kode prosedur
- Pemilihan kode E / M (Evaluasi dan Manajemen) yang tidak benar
- Melaporkan prosedur "hanya rawat inap" pada klaim rawat jalan
- Mengajukan klaim untuk layanan medis yang tidak perlu
- Kegagalan untuk mengikuti beberapa aturan diskon prosedur
- Layanan yang disediakan oleh pekerja magang, residen atau profesional lain dengan status tidak disetujui tanpa pengawas dokter yang diperlukan
Kesalahan pengkodean dapat dikaitkan dengan sejumlah faktor.
- Tekanan waktu dan / atau pembatasan
- Gangguan
- Kurangnya pengalaman coding
- Kesalahan manusia
- Kurang komunikasi
- Formulir pertemuan pasien yang sudah ketinggalan jaman
Faktor-faktor ini cenderung tidak disengaja tetapi ketika kesalahan pengkodean terjadi secara konsisten, penyedia dapat dianggap melanggar Undang-Undang Klaim Palsu untuk praktik penagihan yang melanggar. Penipuan terkadang membingungkan dengan penyalahgunaan. Penyalahgunaan adalah penagihan tidak disengaja untuk barang atau layanan yang belum disediakan. Empat area umum yang diidentifikasi sebagai Fraud atau Abuse adalah:
- Penagihan untuk Peralatan Medis Tidak Pernah Disediakan
Area yang paling umum dari penipuan Medicare adalah penagihan untuk Durable Medical Equipment (DME). DME mengacu pada peralatan medis yang diperlukan untuk kondisi medis atau fisik pasien. Ini termasuk kursi roda, tempat tidur rumah sakit, dan peralatan lain dari alam itu. Penyedia akan menagih Medicare untuk peralatan yang pasien tidak pernah terima. Skuter mobilitas telah sangat populer untuk skema penipuan Medicare.
- Penagihan untuk Layanan Tidak Pernah Dilakukan
Dalam hal ini, tagihan penyedia untuk tes, perawatan atau prosedur tidak pernah dilakukan. Ini dapat ditambahkan ke daftar tes yang pasien telah terima dan tidak pernah diperhatikan. Penyedia juga dapat memalsukan kode diagnosis untuk menambah tes atau layanan yang tidak perlu.
- Upcoding Charges
Menyalahartikan tingkat layanan atau prosedur yang dilakukan untuk membebankan lebih banyak atau menerima tingkat penggantian yang lebih tinggi dianggap sebagai peningkatan. Upcoding juga terjadi ketika layanan yang dilakukan tidak dicakup oleh Medicare tetapi penyedia layanan tagihan tertutup di tempatnya.
- Pengecualian Biaya
Beberapa layanan dianggap termasuk semua. Pemisahan adalah tagihan untuk prosedur secara terpisah yang biasanya ditagih sebagai satu biaya. Misalnya, tagihan penyedia untuk dua mammogram skrining sepihak, bukan tagihan untuk 1 skrining mammogram bilateral.
Klaim pengkodean akurat membiarkan pembayar asuransi mengetahui gejala, penyakit atau cedera pasien dan metode perawatan yang dilakukan oleh dokter. Kesalahan pengkodean terjadi ketika klaim diajukan ke perusahaan asuransi dengan diagnosis atau kode prosedur yang salah pada klaim. Pengkodean yang tidak akurat dapat menyebabkan banyak hasil negatif. Sangat penting bahwa kantor medis mengembangkan sistem kepatuhan yang dapat mencegah pelanggaran persyaratan pengkodean medis.