Dua Definisi Rencana Benchmark yang Berbeda
Pada tahun-tahun sejak Undang-undang Perawatan Terjangkau (ACA) diberlakukan, istilah "rencana patokan" telah digunakan secara luas. Tetapi ini digunakan untuk menggambarkan dua aspek yang sangat berbeda dari peraturan hukum, yang dapat membingungkan bagi konsumen. Secara umum, konteks akan membiarkan Anda menentukan definisi mana yang direferensikan, selama Anda memahami kedua jenis rencana patokan.
Rencana patokan mengacu pada:
- Rencana perak terendah kedua dalam pertukaran di setiap area, di pasar asuransi individu, OR
- Rencana yang digunakan setiap negara untuk menentukan manfaat kesehatan penting dalam negara bagian itu untuk rencana kelompok individu dan kecil.
Ini adalah dua konsep yang sangat berbeda, tetapi keduanya memiliki nama yang sama, yang pasti dapat menyebabkan kebingungan. Mari kita lihat bagaimana masing-masing tipe rencana benchmark bekerja.
Rencana Perak Biaya Terendah Kedua di Bursa
Bagi orang yang memenuhi syarat untuk subsidi premium ACA (kredit pajak premium) , jumlah subsidi didasarkan pada menjaga premi setelah-subsidi dari rencana perak biaya terendah kedua pada persentase yang ditentukan sebelumnya dari pendapatan enrollee . Rencana biaya terendah kedua disebut rencana patokan.
Rencana benchmark bervariasi dari satu area ke area lainnya, dan dari satu tahun ke tahun berikutnya karena statusnya sebagai patokan ditentukan sepenuhnya oleh harganya relatif terhadap rencana perak lain yang tersedia di area tersebut.
Jadi dalam sebuah negara, mungkin ada beberapa rencana benchmark yang berbeda jika negara memiliki pasar asuransi yang kuat yang bervariasi dari satu wilayah ke yang lain, atau mungkin ada satu rencana yang memegang tempat patokan di seluruh negara bagian, jika negara memiliki satu perusahaan asuransi atau beberapa asuransi dengan harga yang konsisten di seluruh negara bagian.
Selama pendaftaran terbuka untuk cakupan pasar individu (1 November hingga 15 Desember), konsumen dapat melihat berapa biaya dari rencana patokan untuk tahun yang akan datang. Mereka juga akan melihat jumlah berapa — jika ada — yang akan menerima dalam subsidi premium, berdasarkan pada seberapa banyak rencana patokan akan dikenakan biaya untuk enrollee itu, biaya dari rencana sebenarnya yang ingin mereka beli, dan pendapatan mereka (dan persentase terkait pendapatan mereka bahwa mereka diharapkan untuk membayar rencana patokan; matematika untuk itu dijelaskan di sini).
Rencana patokan dapat ditawarkan oleh perusahaan asuransi yang berbeda dari satu tahun ke tahun berikutnya, karena perusahaan asuransi mengubah harga mereka setiap tahun. Harga kemudian ditetapkan untuk tahun ini, sehingga rencana patokan di daerah tertentu tidak akan berubah sampai tahun depan kecuali perusahaan asuransi keluar dari pasar tengah tahun (ini jarang terjadi, tetapi itu telah terjadi - beberapa CO-OP ACA terpaksa ditutup tengah tahun pada tahun 2015 dan 2016). Tetapi untuk tahun berikutnya, peringkat perusahaan asuransi pada skala harga dapat mengocok, karena beberapa perusahaan asuransi menaikkan suku mereka lebih tinggi daripada yang lain, dan beberapa bahkan mengurangi tarif mereka dari satu tahun ke tahun berikutnya.
Tetapi hal yang harus diambil untuk dipahami adalah bahwa subsidi premium Anda didasarkan pada jumlah yang akan dikenakan biaya untuk membeli rencana patokan.
Anda dapat menggunakan subsidi itu untuk membeli rencana tingkat logam di bursa. Anda tidak harus membeli rencana patokan, tetapi subsidi premium Anda akan berjumlah sama, terlepas dari paket mana yang Anda pilih (jumlah premi setelah subsidi Anda akan sangat bervariasi, tergantung pada paket yang Anda pilih).
Standar Berbasis Negara untuk Manfaat Kesehatan Esensial
Jenis lain dari rencana patokan adalah rencana referensi di setiap negara bagian untuk menentukan manfaat apa yang dicakup oleh rencana kelompok individu dan kecil di negara bagian. Semua rencana kelompok individu dan kecil baru harus mencakup sepuluh manfaat kesehatan esensial ACA (ada beberapa kelonggaran untuk perawatan gigi / penglihatan anak-anak, tetapi sembilan manfaat kesehatan penting lainnya harus diintegrasikan ke dalam semua rencana individu dan kelompok kecil yang memenuhi ACA).
Dan sementara rencana kelompok besar tidak harus mencakup manfaat kesehatan penting, mereka tidak dapat memaksakan manfaat tahunan atau seumur hidup maksimum pada setiap manfaat kesehatan penting yang mereka lakukan.
Jadi penting untuk mengklarifikasi apa yang dianggap sebagai manfaat kesehatan penting. ACA mendefinisikan mereka dengan stroke yang sengaja luas, menjaga garis besar dari sepuluh manfaat kesehatan penting untuk poin-poin yang akan muat pada setengah halaman. Undang-undang juga mencatat bahwa Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan (HHS) akan ditugaskan untuk memastikan bahwa cakupan akan "sama dengan lingkup manfaat yang disediakan di bawah rencana majikan yang khas.
Dari sana, pemerintah federal menyerahkannya kepada HHS untuk memilah detailnya. HHS, pada gilirannya, menugaskan masing-masing negara bagian dengan menunjuk sebuah rencana patokan yang akan digunakan sebagai rencana referensi untuk rencana kelompok individu dan kecil baru di negara bagian tersebut. Pada 2012, HHS menerbitkan daftar FAQ tentang rencana benchmark , untuk membantu negara mematuhi proses, dan panduan tambahan diterbitkan pada tahun 2015 . Negara-negara diizinkan untuk memilih rencana patokan dari salah satu dari empat opsi berikut ("terbesar" ditentukan berdasarkan pendaftaran):
- Salah satu dari tiga rencana kelompok kecil terbesar di negara bagian
- Salah satu dari tiga rencana manfaat kesehatan karyawan negara bagian terbesar (cakupan diberikan kepada karyawan negara bagian)
- Salah satu dari tiga rencana manfaat kesehatan karyawan federal terbesar (opsi FEHBP diberikan kepada pegawai federal)
- Rencana HMO non-Medicaid terbesar ditawarkan di pasar komersial negara bagian.
Idenya adalah bahwa salah satu dari opsi itu akan menawarkan cakupan yang kuat dan kuat, dan kemungkinan tidak akan menyediakan cakupan "tulang kosong" karena mereka ditawarkan kepada pekerja pemerintah atau dipilih oleh sejumlah besar bisnis untuk mengasuransikan karyawan mereka.
Untuk 2014 hingga 2016, rencana benchmark adalah rencana yang ditawarkan pada 2012 (sejak saat itulah negara-negara menentukan rencana benchmark mereka). Beberapa dari mereka harus dilengkapi untuk memastikan bahwa mereka mencakup semua EHBs, karena rencana belum diperlukan untuk ACA-compliant pada tahun 2012. Untuk 2017 dan seterusnya, rencana patokan adalah rencana yang ditawarkan pada tahun 2014. Hampir semua negara bagian memilih rencana kelompok kecil sebagai patokan mereka. Detail rencana spesifik untuk masing-masing pilihan rencana patokan negara tersedia di sini.
Pasar individu dan rencana kelompok kecil yang ditawarkan dalam suatu negara harus mencakup pertanggungan yang "secara substansial sama" dengan manfaat yang ditawarkan oleh rencana patokan yang dipilih negara. Ada kontinuitas dari satu negara ke negara lain, karena ACA mendefinisikan parameter umum untuk EHBs. Tetapi variasi dalam rencana tolok ukur negara adalah mengapa Anda akan melihat beberapa layanan — seperti perawatan infertilitas — yang dicakup secara berbeda dari satu negara bagian ke negara lain, berdasarkan pada mandat yang berlaku di negara bagian itu, atau perbedaan dari rencana patokan satu negara ke yang lain.
Pada bulan Oktober 2017, HHS menerbitkan manfaat dan parameter pembayaran yang diusulkan untuk 2019, termasuk beberapa perubahan yang diusulkan terkait dengan rencana patokan EHB. Jika difinalisasi seperti yang diusulkan, negara akan memiliki beberapa fleksibilitas tambahan mulai tahun 2019, termasuk opsi untuk mengadopsi rencana patokan negara lain sebagai miliknya, atau untuk menggabungkan segmen yang berbeda dari berbagai rencana benchmark negara bagian untuk membuat rencana patokan hibrida mereka sendiri. Selain itu, negara bagian akan dapat memilih atau merancang rencana patokan baru setiap tahun, daripada harus terus menggunakan rencana patokan yang diselesaikan untuk 2017.
Satu Kata Dari
Ketika Anda mendengar seseorang berbicara tentang rencana patokan sehubungan dengan ACA, konteksnya akan membiarkan Anda menentukan jenis rencana patokan yang sedang dibahas.
Apakah mereka berbicara tentang rencana perak biaya terendah kedua yang ditawarkan di pasar individu di bursa, atau tentang rencana yang telah dipilih oleh negara tertentu sebagai paket tunjangan dasar di mana semua individu dan kelompok kecil yang memenuhi ACA berencana dalam negara didasarkan? Setelah Anda memastikannya, detail di atas akan membantu Anda memahami diskusi.
> Sumber:
> Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Pusat Pengawasan Informasi dan Asuransi Konsumen. Standar Manfaat Kesehatan Esensial: Memastikan Kualitas, Liputan yang Terjangkau.
> Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Pusat Pengawasan Informasi dan Asuransi Konsumen. Informasi tentang Rencana Manfaat Kesehatan Esensial (EHB).
> Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Manfaat Kesehatan Penting: Daftar Tiga Besar Produk Kelompok Kecil oleh Negara . 8 April 2015.
> House.gov. Teks Perlindungan Pasien dan Undang-Undang Perawatan Terjangkau .
> Layanan Pendapatan Internal. Prosedur Pendapatan 2017-36 .
> Yayasan Keluarga Kaiser. Rencana Benchmark Manfaat Kesehatan Esensial (EHB), 2017.