Praktek Dilarang oleh Undang-Undang Tidak Ada Klausul Perawatan Terjangkau
Di dunia hukum, pembatalan berarti bahwa kontrak antara dua pihak tidak dibuat, mengambil kedua pihak dari kontrak kembali ke tempat mereka sebelum mereka membuat kontrak atau transaksi.
Pengingkaran adalah istilah yang digunakan ketika polis asuransi kesehatan dibatalkan secara retroaktif oleh perusahaan asuransi. Mereka hanya dapat melakukan ini secara hukum di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau jika pasien telah melakukan penipuan atau jika pasien sengaja berbohong tentang fakta material dengan cara yang dilarang dalam ketentuan rencana asuransi kesehatan.
Dalam kasus lain, adalah ilegal bagi perusahaan asuransi untuk melakukan pembatalan.
Dalam pembatalan, cakupan dihapus dari awal kebijakan, meninggalkan pasien bertanggung jawab atas biaya yang dikeluarkan. Umumnya, mereka mengembalikan jumlah premi mereka.
No-Rescission of Coverage Provision dari ACA
Pengecualian dilarang (kecuali untuk penipuan dan kesalahpengajaan fakta yang disengaja) di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau dengan peraturan federal 45 CFR 147.128: Aturan tentang Penghentian. Ini berlaku untuk rencana tahun dimulai pada atau setelah 23 September 2010.
Dalam praktiknya, persyaratan untuk menyediakan pertanggungan meskipun kondisi yang sudah ada sebelumnya di bawah Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau menghilangkan sebagian besar insentif bagi perusahaan asuransi untuk melakukan pengabangan kebijakan bagi pasien dengan biaya tinggi. Padahal sebelum persyaratan layanan mereka mungkin memerlukan pengungkapan kondisi yang sudah ada sebelum ditutup dan mereka memiliki kemampuan untuk menolak cakupan atau mengenakan biaya yang jauh lebih tinggi, mereka tidak dapat lagi melakukan hal ini.
Sebelumnya, pasien memiliki insentif untuk berbohong dan tidak mengungkapkan kondisi medis, dan perusahaan asuransi memiliki insentif untuk melihat dengan hati-hati untuk tidak mengungkapkannya dan memanggil mereka sebagai penipu.
Perusahaan-perusahaan asuransi masih dapat melakukan pengabulan untuk kesalahan penafsiran yang disengaja lainnya, seperti kegagalan untuk mengungkapkan perceraian dan mantan pasangan terus mendapatkan manfaat di bawah rencana tersebut.
Perusahaan asuransi harus membuktikan niat untuk menipu.
Penyalahgunaan Rescissions Sebelum ACA
Pengunduran diri sering didiskusikan dalam pengembangan reformasi perawatan kesehatan, dengan banyak praktik terungkap. Perusahaan asuransi kesehatan, dalam upaya untuk mengendalikan biaya, akan memutuskan untuk mencabut perlindungan bagi pasien yang diasuransikan yang perawatannya lebih mahal daripada yang mereka bayarkan.
Setelah pasien menjadi sakit, perusahaan asuransi akan meninjau ulang aplikasi asli untuk cakupan, menemukan (apa yang mereka anggap sebagai) perbedaan, kemudian mengklaim pasien yang diasuransikan berbohong pada aplikasinya. Itu memberi perusahaan asuransi izin resmi untuk membatalkan klaim. Beberapa perusahaan asuransi mengembangkan perangkat lunak penyelidikan penipuan otomatis yang dipicu untuk pasien yang menerima diagnosis untuk suatu kondisi yang akan menjadi biaya tinggi.
Masalah dikembangkan untuk pasien yang tidak sengaja berbohong pada aplikasi mereka, dan untuk siapa perusahaan asuransi menemukan ketidaksesuaian yang tidak berhubungan. Misalnya, dalam sebuah kasus di Texas, cakupan seorang wanita diturunkan setelah ia menderita kanker payudara . Perusahaan asuransi membatalkan cakupannya dengan mengklaim dia gagal mengungkapkan kunjungan ke dokter kulit untuk jerawat, yang jelas tidak terkait.
Masalah lebih lanjut dikembangkan untuk pasien yang membayar premi untuk jangka waktu tetapi kemudian cakupan mereka turun setelah mereka jatuh sakit.
Perusahaan asuransi tidak repot-repot meninjau kebijakan sampai setelah orang tersebut membayar ke dalam sistem. Mereka mengumpulkan uang, tetapi kemudian tidak memberikan layanan yang dijanjikan. Praktik "turun ketika Anda sakit" sekarang tunduk pada klausul tanpa-pembatalan dari Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau.
Waktu akan memberi tahu apakah pelanggaran seperti itu akan terus berlanjut dan apakah legislasi lebih lanjut diperlukan untuk mengakhiri praktik.