Tinjauan pemanfaatan adalah proses memastikan layanan perawatan kesehatan digunakan dengan tepat. Tujuan dari tinjauan pemanfaatan adalah untuk memastikan pasien mendapatkan perawatan yang mereka butuhkan, yang dikelola melalui metode yang terbukti, disediakan oleh penyedia layanan kesehatan yang tepat, dan disampaikan dalam pengaturan yang sesuai. Ini harus menghasilkan perawatan berkualitas tinggi yang dikelola se-ekonomi mungkin.
Siapa yang Melakukan Review Utilisasi?
UR dilakukan oleh perusahaan asuransi kesehatan, tetapi juga oleh rumah sakit, perusahaan kesehatan rumah, dan segudang jenis penyedia layanan kesehatan lainnya. Ini dapat dilakukan saat perawatan diberikan, dikenal sebagai UR bersamaan, atau setelah perawatan selesai, dikenal sebagai UR retrospektif.
UR sering, tetapi tidak selalu, dilakukan oleh perawat. Biasanya perawat memiliki protokol yang menentukan perawatan berkualitas tinggi dan oleh siapa dan dalam pengaturan apa yang harus diberikan. Perawat UR di rumah sakit dan perusahaan kesehatan rumah bekerja sama dengan rekan perawat UR mereka di perusahaan asuransi kesehatan, serta dengan tim peningkatan kualitas, tim kerja sosial, tim perencanaan debit, dan staf klinis yang merawat pasien.
Terkadang, perawat UR rumah sakit juga merupakan perencana debit. Ketika perencanaan UR dan debit digabungkan menjadi satu pekerjaan, itu dikenal sebagai manajemen kasus.
Contoh Ulasan Pemanfaatan
Sam dirawat di ICU melalui ruang gawat darurat di tengah malam setelah kecelakaan mobil. Keesokan paginya, perawat UR rumah sakit melihat rekam medis Sam dan mencatat semua masalah medis dan perawatannya.
Dia berkonsultasi dengan protokolnya untuk memastikan bahwa ICU adalah tempat terbaik untuk Sam diperlakukan.
Sebagai contoh, bisa jadi Sam akan mendapat manfaat dari dipindahkan ke ICU trauma khusus di pusat trauma regional. Atau, bisa jadi luka Sam tidak begitu parah dan perawatannya tidak begitu rumit sehingga harus berada di ICU; dia mungkin lebih efisien dan ekonomis dirawat di unit ICU step-down atau di lantai bedah.
Sering kali, dia akan menemukan bahwa pasien dirawat pada tingkat layanan yang benar, bahwa Sam harus berada di ICU tepat di mana dia berada. Namun, jika protokolnya menyarankan tingkat perawatan yang berbeda akan lebih tepat, dia akan membicarakan hal ini dengan dokter Sam.
Kadang-kadang dokter dapat memberikan informasi tambahan yang membuatnya jelas bahwa Sam benar di mana dia perlu. Kali lain menjadi jelas bahwa Sam akan dirawat dengan lebih tepat dalam pengaturan yang berbeda, misalnya unit ICU step-down atau trauma trauma ICU trauma regional. Jika ini kasusnya, perawat UR bekerja dengan dokter dan staf perawat untuk mendapatkan Sam di mana ia dapat dirawat dengan cara terbaik dan paling efisien.
Perawat rumah sakit UR berkomunikasi dengan perawat UR di perusahaan asuransi kesehatan Sam. Rencana kesehatan Perawat UR membandingkan temuan klinis Sam dan perawatan dengan protokol rencana kesehatan.
Dia kemudian mengkomunikasikan kembali ke perawat rumah sakit UR sesuatu untuk efek bahwa rencana kesehatan menyetujui pengakuan dan pengobatan Sam dan memberi wewenang empat hari rawat inap. Dia mungkin menambahkan instruksi untuk menghubungi dia jika sudah jelas Sam akan membutuhkan lebih dari empat hari perawatan di rumah sakit.
Perawat rumah sakit UR mengikuti seiring dengan kemajuan Sam setiap hari atau dua hari. Jika itu menjadi jelas baginya bahwa Sam tidak akan cukup sehat untuk dibuang sebelum empat hari disetujui oleh perawat UR rencana kesehatan sudah habis, dia akan menghubungi perawat UR rencana kesehatan dengan memperbarui kondisi dan perawatan Sam.
Jika rumah sakit memberi tahu perawat UR rencana kesehatan bahwa Sam tidak akan siap untuk pulang ketika diantisipasi, perawat UR rencana kesehatan akan berkonsultasi dengan protokolnya dan menyetujui lebih banyak hari rawat inap atau menyarankan pengaturan perawatan alternatif yang lebih tepat. Sebagai contoh, jika Sam memerlukan terapi fisik intensif tetapi bukan layanan medis lain yang disediakan oleh rumah sakit perawatan akut, perawat UR rencana kesehatan mungkin menyarankan mentransfer Sam ke fasilitas rehabilitasi rawat inap di mana dia bisa mendapatkan terapi fisik dan perawatan yang dibutuhkannya lebih ekonomis .
Ulasan Pemanfaatan dalam Rencana Kesehatan Anda
UR yang dilakukan oleh rencana kesehatan Anda mirip dengan UR yang dilakukan di rumah sakit tetapi dengan beberapa perbedaan. Sebagai contoh, jika masuk rumah sakit tidak lulus UR pada rencana kesehatan, rencana kesehatan kemungkinan akan menolak klaim ketika rumah sakit mengirimkan tagihan. Rencana kesehatan Anda tidak akan membayar untuk perawatan yang tidak dianggap perlu secara medis atau perawatan tidak disampaikan dalam pengaturan yang sesuai.
Yang mengatakan, ada proses banding di tempat yang Anda dan dokter Anda dapat gunakan jika rencana kesehatan Anda menolak klaim.
Sumber:
Lembaga Informasi Hukum, Sekolah Hukum Cornell, 42 CFR 482.30 Kondisi Partisipasi - Tinjauan Pemanfaatan. Diakses 6/16/16.