Penyedia layanan kesehatan adalah orang atau perusahaan yang menyediakan layanan perawatan kesehatan kepada Anda. Dengan kata lain, penyedia layanan kesehatan Anda merawat Anda.
Istilah "penyedia perawatan kesehatan" kadang-kadang salah digunakan untuk merujuk pada rencana asuransi kesehatan, tetapi asuransi kesehatan berbeda dari perawatan kesehatan.
Siapa Penyedia Perawatan Kesehatan?
Penyedia perawatan kesehatan yang mungkin paling Anda kenal adalah dokter PCP atau dokter perawatan primer Anda.
Namun, ada berbagai jenis penyedia layanan kesehatan. Setiap jenis layanan perawatan kesehatan yang mungkin Anda butuhkan disediakan oleh beberapa jenis penyedia layanan kesehatan.
Berikut adalah beberapa contoh non-dokter penyedia layanan kesehatan:
- Terapis fisik yang membantu Anda untuk pulih dari cedera lutut Anda.
- The Home Health Care Company yang menyediakan perawat tamu Anda.
- Perusahaan peralatan medis yang tahan lama yang menyediakan oksigen atau kursi roda di rumah Anda.
- Apotek Anda.
- Laboratorium yang menggambar dan memproses tes darah Anda.
- Fasilitas pencitraan yang melakukan mammogram, sinar-X, dan scan MRI Anda.
- Terapis bicara yang bekerja dengan Anda untuk memastikan Anda dapat menelan makanan dengan aman setelah stroke.
- Klinik bedah rawat jalan di mana Anda menjalani kolonoskopi.
- Laboratorium khusus yang melakukan tes DNA Anda.
- Pusat perawatan darurat atau klinik berjalan di pusat perbelanjaan lingkungan Anda.
Mengapa Itu Penting
Selain preferensi pribadi Anda tentang penyedia mana yang lebih ingin Anda jaga, pilihan penyedia Anda penting untuk alasan keuangan dan asuransi.
Sebagian besar rencana kesehatan memiliki jaringan penyedia . Jaringan ini adalah kelompok penyedia yang telah setuju untuk memberikan layanan kepada anggota paket kesehatan dengan tarif diskon dan yang telah memenuhi standar kualitas yang disyaratkan oleh firma asuransi Anda. Rencana kesehatan Anda lebih suka menggunakan penyedia di-jaringan daripada menggunakan penyedia di luar jaringan .
Faktanya, HMO dan EPO tidak akan membayar layanan yang Anda dapatkan dari penyedia layanan kesehatan yang berada di luar jaringan kecuali dalam keadaan khusus . PPO, dan pada tingkat lebih rendah rencana kesehatan POS, biasanya akan membayar perawatan yang diberikan oleh penyedia di luar jaringan. Namun, mereka memberikan insentif kepada Anda untuk mendapatkan perawatan dari penyedia di-jaringan mereka dengan menagih Anda copayment atau coinsurance lebih tinggi ketika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan.
Jika Anda menyukai dokter Anda atau penyedia perawatan kesehatan lain, tetapi mereka tidak di-jaringan dengan rencana kesehatan Anda, Anda memiliki pilihan. Selama pendaftaran terbuka Anda berikutnya, Anda dapat beralih ke rencana kesehatan yang menyertakan mereka dalam jaringannya.
Anda juga dapat mengajukan banding ke rencana kesehatan Anda yang meminta perawatan yang Anda dapatkan dari penyedia di luar jaringan ini seolah-olah itu adalah perawatan di-jaringan. Rencana kesehatan Anda mungkin bersedia melakukan ini jika Anda sedang menjalani rejimen pengobatan yang rumit yang dikelola atau dikelola oleh penyedia ini.
Alasan lain mengapa rencana Anda memungkinkan hal ini adalah jika Anda dapat menunjukkan rencana mengapa penyedia Anda adalah pilihan yang lebih baik untuk layanan ini daripada penyedia di-jaringan. Misalnya, apakah Anda memiliki data berkualitas yang menunjukkan bahwa ahli bedah ini memiliki tingkat komplikasi pasca operasi yang jauh lebih rendah daripada ahli bedah dalam jaringan?
Dapatkah Anda menunjukkan bahwa ahli bedah ini secara signifikan lebih berpengalaman dalam melakukan prosedur yang langka dan rumit? Jika ahli bedah dalam jaringan hanya melakukan prosedur yang Anda perlukan 6 kali, tetapi ahli bedah di luar jaringan Anda telah melakukannya dua kali seminggu selama satu dekade, Anda memiliki kesempatan untuk meyakinkan perusahaan asuransi Anda.
Jika Anda dapat meyakinkan rencana kesehatan Anda bahwa menggunakan penyedia di luar jaringan ini dapat menghemat uang dalam jangka panjang, Anda mungkin dapat memenangkan banding Anda.
Memahami berbagai penyedia layanan dapat membantu Anda menghindari tagihan saldo yang mengejutkan
Surplus saldo tagihan terjadi ketika seorang pasien sedang dirawat di fasilitas dalam jaringan, tetapi menerima perawatan atau layanan dari penyedia di luar jaringan.
Misalnya, Anda mungkin menjalani operasi lutut di rumah sakit dalam jaringan rencana kesehatan Anda, dan kemudian mengetahui bahwa pemasok peralatan medis yang tahan lama yang digunakan rumah sakit tidak dikontrak dengan rencana asuransi Anda.
Jadi, selain harus memenuhi rencana jaringan di luar saku Anda secara maksimal, Anda mungkin juga akhirnya membayar biaya di luar jaringan untuk penyangga lutut dan kruk, pejalan kaki, atau kursi roda yang Anda berakhir setelah operasi.
Semakin banyak Anda tahu tentang berbagai penyedia yang terlibat dalam perawatan medis, semakin siap Anda, setidaknya dalam situasi non-darurat. Beberapa negara bagian telah mengeluarkan undang-undang untuk membatasi eksposur pasien untuk menyeimbangkan penagihan dalam situasi di mana beberapa penyedia di fasilitas tertentu bukan bagian dari jaringan asuransi dengan yang kontrak fasilitas.
Tetapi secara umum, semakin banyak pertanyaan yang Anda tanyakan sebelumnya, semakin baik Anda. Tanyakan tentang keikutsertaan jaringan asuransi dari setiap penyedia yang mungkin memperlakukan Anda — secara langsung, atau tidak langsung, seperti halnya dengan persediaan peralatan medis yang tahan lama, ahli radiologi, dan laboratorium. Tanyakan kepada rumah sakit atau klinik apakah ada pilihan penyedia jaringan di dalam setiap kasus, dan nyatakan keinginan Anda untuk memanfaatkan penyedia jaringan di dalam — ingatlah bahwa "penyedia" jauh melampaui dokter yang mengawasi perawatan Anda.
> Sumber:
> Hoadley, Jack; Ahn, Sandy; Lucia, Kevin. Robert Wood Johnson Foundation & Pusat Reformasi Asuransi Kesehatan (Georgetown University Health Policy Institute) Penyeimbangan Saldo: Bagaimana Apakah Negara Melindungi Konsumen dari Biaya Tak Terduga? Juni 2015.
> Akademi Nasional untuk Kebijakan Kesehatan Negara, Undang-Undang Penagihan Mengejutkan Diterbitkan pada 2016.