Penyangkalan asuransi kesehatan terjadi ketika perusahaan asuransi kesehatan Anda menolak untuk membayar sesuatu.
Juga dikenal sebagai penolakan klaim, firma asuransi Anda dapat menolak membayar perawatan, tes, atau prosedur setelah Anda menyelesaikannya atau ketika Anda sedang mencari pra-otorisasi sebelum Anda menerima layanan perawatan kesehatan.
Mengapa Penanggung Jawab Masalah Penanganan Kesehatan
Ada ratusan alasan mengapa rencana kesehatan mungkin menolak pembayaran untuk layanan kesehatan.
Beberapa alasannya sederhana dan relatif mudah diperbaiki, beberapa lebih sulit untuk ditangani.
Alasan umum untuk penolakan asuransi kesehatan termasuk:
- Dokumen campur-baur. Sebagai contoh, kantor dokter Anda mengajukan klaim untuk John Q. Public, tetapi perusahaan asuransi Anda telah mendaftarkan Anda sebagai John O. Public.
- Perusahaan asuransi percaya bahwa layanan yang diminta tidak diperlukan secara medis . Ada dua kemungkinan alasan untuk ini:
- Anda benar-benar tidak membutuhkan layanan yang diminta.
- Anda membutuhkan layanan ini, tetapi Anda belum meyakinkan firma asuransi Anda tentang hal itu. Mungkin Anda perlu memberikan lebih banyak informasi tentang mengapa Anda membutuhkan layanan yang diminta.
- Perusahaan asuransi ingin Anda mencoba opsi yang berbeda, biasanya lebih murah, terlebih dahulu. Dalam hal ini, beberapa kali layanan yang diminta akan disetujui jika Anda mencoba opsi yang lebih murah terlebih dahulu dan tidak berfungsi.
- Layanan yang diminta bukanlah manfaat tertutup. Ini umum untuk hal-hal seperti bedah kosmetik atau perawatan yang tidak disetujui oleh FDA.
- Rencana kesehatan Anda tidak akan menyetujui layanan jika itu disediakan oleh penyedia layanan kesehatan tertentu tetapi akan menyetujui layanan jika Anda menggunakan penyedia yang berbeda. Dalam hal ini, layanan mungkin disetujui jika Anda memilih penyedia layanan kesehatan yang berbeda. Sebagai alternatif, Anda mungkin mencoba meyakinkan perusahaan asuransi bahwa penyedia pilihan Anda adalah satu-satunya penyedia yang mampu menyediakan layanan ini.
- Informasi tidak cukup diberikan dengan permintaan klaim atau pra-otorisasi. Misalnya, Anda telah meminta MRI kaki Anda, tetapi kantor dokter Anda tidak mengirimkan informasi apa pun tentang apa yang salah pada kaki Anda.
- Anda tidak mengikuti aturan. Katakanlah rencana kesehatan Anda mengharuskan Anda untuk mendapatkan pra-otorisasi untuk tes non-darurat tertentu. Anda memiliki tes yang dilakukan tanpa mendapatkan pra-otorisasi dari perusahaan asuransi Anda. Perusahaan asuransi Anda memiliki hak untuk menolak pembayaran untuk tes itu, bahkan jika Anda benar-benar membutuhkannya karena Anda tidak mengikuti peraturan rencana kesehatan.
Apa yang Harus Dilakukan Tentang Penolakan
Apakah rencana kesehatan Anda menolak klaim untuk layanan yang sudah Anda terima atau menolak permintaan pra-otorisasi, penolakan akan membuat frustrasi. Jika Anda mendapatkan penolakan pra-otorisasi, Anda mungkin berpikir Anda dilarang untuk mendapatkan perawatan, tes, atau prosedur. Pikirkan lagi.
Penyangkalan tidak berarti Anda tidak diizinkan untuk memiliki layanan perawatan kesehatan tertentu. Sebaliknya, itu hanya berarti perusahaan asuransi Anda tidak akan membayarnya. Jika Anda bersedia membayar sendiri, out-of-pocket, Anda mungkin akan dapat memiliki layanan perawatan kesehatan tanpa penundaan lebih lanjut.
Jika Anda tidak mampu membayar uang saku , atau jika Anda tidak ingin, Anda mungkin ingin melihat penyebab penolakan untuk melihat apakah Anda dapat membatalkannya.
Proses ini disebut menarik penolakan.
Semua rencana kesehatan memiliki proses di tempat untuk penolakan yang menarik. Proses itu akan diuraikan dalam informasi yang Anda terima ketika Anda diberitahu bahwa klaim atau permintaan pra-otorisasi Anda telah ditolak. Ikuti proses banding rencana kesehatan Anda dengan hati-hati. Simpan catatan yang baik dari setiap langkah yang Anda ambil, kapan Anda mengambilnya, dan dengan siapa Anda berbicara jika Anda melakukan sesuatu di telepon.
Jika Anda tidak dapat menyelesaikan masalah dengan bekerja secara internal dalam rencana kesehatan Anda, Anda dapat meminta peninjauan kembali eksternal tentang penolakan tersebut. Ini berarti instansi pemerintah atau pihak ketiga netral lainnya akan meninjau penolakan klaim Anda.