Komponen Dasar Rekam Medis Lengkap

Apa yang perlu ada dalam rekam medis Anda

Hampir semua orang di planet yang lahir di rumah sakit memiliki catatan medis semacam itu. Rekam medis hanyalah catatan riwayat kesehatan dan medis pasien . Tergantung pada tingkat atau kebutuhan perawatan yang dimiliki pasien, catatan mungkin bervariasi, tetapi semua catatan medis akan berisi beberapa informasi umum. Berikut ini adalah daftar jenis informasi yang paling umum dan mengapa diperlukan dan bermanfaat bagi personel perawatan untuk memilikinya.

1 -

Informasi Identifikasi Pribadi
Reza Estakhrian / Getty Images

Setiap rekam medis harus memiliki informasi identifikasi pribadi yang spesifik, seperti jaminan sosial, negara bagian, atau nomor identifikasi yang dikeluarkan pemerintah untuk mengikat catatan itu kepada pasien yang benar. Sebagian besar catatan akan memiliki identifikasi khusus fasilitas juga, tetapi semua harus memiliki identifikasi pribadi yang rinci.

2 -

Riwayat kesehatan
BSIP / UIG / Getty Images

Setiap orang memiliki riwayat medis, bahkan jika mereka tidak pernah ke rumah sakit dan tidak pernah mendapat imunisasi. Bagaimana ini bisa terjadi? Ini karena tidak memiliki ini adalah bagian dari sejarah medis juga. Riwayat medis pasien mencakup semua diagnosa , perawatan medis dan perawatan, alergi, dan bahkan kurangnya kebutuhan untuk perawatan medis. Informasi ini memberi tahu personel medis tentang gejala Anda saat ini, seperti, apakah penyakit itu akut atau kronis, musiman atau situasional. Informasi alergi pasien, juga, bisa menjadi masalah kritis. Alergi terhadap bahan umum atau obat-obatan atau bahkan zat makanan, dapat menyebabkan masalah. Catatan medis terbaru dapat menyelamatkan nyawa jika pasien tidak sadar atau tidak dapat berbicara untuk dirinya sendiri.

3 -

Sejarah Medis Keluarga
Ariel Skelley / Getty Images

Informasi tentang kesehatan anggota keluarga adalah bagian penting dari catatan medis Anda karena beberapa masalah kesehatan bersifat genetik. Mengetahui bahwa sepupu jauh memiliki kuku kecil mungkin tidak penting, tetapi mengetahui bahwa nenek pasien memiliki beberapa bentuk kondisi jantung atau kanker tentunya. Ada banyak penyakit yang bersifat genetis yang mungkin tidak muncul di setiap generasi, tetapi keberadaan penanda genetik tersebut dapat menjelaskan penyakit atau serangkaian gejala. Semakin banyak riwayat keluarga yang dimiliki seorang dokter, semakin banyak potongan teka-teki yang dia miliki.

4 -

Riwayat pengobatan
Jetta Production / Getty Images

Apa yang kita telan, apakah itu diresepkan, di atas meja, herbal, atau ilegal, adalah bagian penting bagi teka-teki medis kita. Seorang profesional medis perlu tahu tentang herbal, obat bebas, pengobatan rumahan, obat resep dan bahkan penggunaan obat-obatan terlarang karena cara ini dapat mempengaruhi kesehatan kita tidak hanya dengan segera, tetapi seiring waktu. Beberapa obat-obatan, obat-obatan, atau bahan yang dapat dimakan lainnya larut dalam air, beberapa larut dalam lemak; beberapa memiliki waktu paruh yang pendek, sementara yang lain tinggal di tubuh kita untuk waktu yang lebih lama. Selain itu, beberapa resep obat dikontraindikasikan dengan obat lain dan dapat memperburuk gejala atau lebih buruk bila dikombinasikan dengan bahan yang salah. Memberikan informasi lengkap di sini adalah yang paling penting.

5 -

Riwayat Perawatan
Morsa Images / Getty Images

Mengetahui perawatan apa yang telah diberikan, apakah mereka berhasil, dan mana yang gagal adalah informasi penting yang harus dimiliki oleh penyedia. Informasi ini menghemat waktu dan uang dalam memberikan perawatan atau terapi yang tepat.

6 -

Arahan Medis
JGI Jamie Grill / Getty Images

Sebagian besar pasien yang pernah menjalani perawatan di rumah sakit memiliki petunjuk medis atau kehendak hidup. Dokumen ini disimpan dalam arsip dan memberi tahu tim perawatan keinginan pasien jika mereka tidak dapat berbicara sendiri mengenai perawatan medis mereka.

Meskipun ada banyak bagian lain dari catatan medis, ini adalah yang paling umum. Seperti yang Anda lihat, masing-masing merupakan komponen penting dari teka-teki perawatan kesehatan. Adalah penting bahwa pasien memahami bahwa meskipun sering memakan waktu ketika melengkapi formulir asupan, mereka adalah potongan informasi yang sangat berharga. Beberapa penting untuk penyimpanan catatan, beberapa penting untuk identifikasi, tetapi semuanya dapat berpotensi menyelamatkan nyawa dalam situasi darurat. Dengan munculnya teknologi , catatan medis dapat diperbarui dengan mudah dan tersedia secara nasional semakin meningkatkan keefektifannya.