Terkadang Anda Menang, dan Rencana Kesehatan Anda Harus Membayar Semua atau Sebagian dari Klaim Anda
Anda mungkin berlari melawan penolakan klaim asuransi kesehatan ketika Anda menggunakan layanan medis. Untungnya, rute tersedia untuk membantah penolakan klaim, termasuk mendapatkan bantuan dari pemerintah di banyak negara bagian.
Biasanya Anda layak melawan penolakan Anda. Terkadang perusahaan asuransi Anda akan menyerah dan membayar klaim Anda untuk menghindari biaya penanganan banding.
Terkadang protes Anda akan mengungkap dan membalikkan kesalahan yang telah dibuat oleh perusahaan asuransi. Dan seringkali kombinasi keduanya akan menghasilkan setidaknya pembayaran sebagian.
Pencegahan
Cara terbaik untuk menghindari masalah klaim adalah menghindari perselisihan di tempat pertama.
Ini akan membutuhkan sedikit kerja di pihak Anda: Anda harus membaca kebijakan Anda dan memahami apa yang mencakup - dan tidak mencakup - sebelum Anda mendapatkan perawatan. Berikan perhatian khusus pada prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan sebelumnya dari firma asuransi Anda. Jika Anda gagal mendapatkan persetujuan sebelumnya, perawatan Anda mungkin tidak tercakup.
Peringatkan dokter Anda tentang apa yang tercakup dalam kebijakan Anda dan cobalah untuk memastikan bahwa dia tahu kapan persetujuan sebelumnya diperlukan. Dokter Anda berurusan dengan banyak pasien dan perusahaan asuransi kesehatan, sehingga Anda tidak dapat berharap bahwa ia akan terbiasa dengan rencana kesehatan Anda seperti halnya dengan riwayat kesehatan Anda.
Jika Anda terdaftar di PPO atau HMO pastikan bahwa Anda memahami kebijakan rencana kesehatan Anda tentang menggunakan penyedia jaringan.
Jika Anda berada dalam HMO, Anda tidak akan dicakup untuk layanan terkait kesehatan apa pun di luar jaringan HMO kecuali Anda memerlukan beberapa jenis prosedur yang tidak tersedia dalam jaringan. Anda harus mendapatkan persetujuan sebelumnya dari HMO untuk layanan tersebut. Hal yang sama berlaku untuk PPO Anda, Anda kemungkinan besar bisa keluar-dari-jaringan, tetapi Anda akan memiliki biaya out-of-pocket yang signifikan.
Jika ada sesuatu dalam kebijakan Anda yang tidak Anda pahami, hubungi saluran layanan pelanggan rencana kesehatan Anda dan mintalah penjelasan.
Setelah Anda mengajukan klaim atau Anda telah meminta persetujuan atas perawatan, simpan semua catatan - tagihan penyedia, penjelasan tentang pemberitahuan manfaat dari firma asuransi Anda dan semua korespondensi lainnya - dalam folder atau kertas yang digabung bersama, sehingga Anda dapat meninjaunya sekilas jika diperlukan.
Jika Klaim Anda Ditolak
Mulailah dengan meninjau file dokumen Anda. Kemudian hubungi saluran layanan pelanggan rencana kesehatan Anda. Seringkali, penolakan yang salah dapat diatasi pada tingkat ini. Pastikan untuk mencatat semua percakapan telepon, termasuk tanggal dan waktu panggilan, nama-nama orang yang Anda ajak bicara, dan apa yang dibicarakan.
Banding Formal
Jika berbicara dengan perwakilan layanan pelanggan tidak berfungsi, Anda mungkin harus mengajukan banding tertulis secara formal.
Polis asuransi Anda akan menguraikan dokumen rencana kesehatan Anda mengharuskan Anda untuk mengajukan. Anda dapat berharap untuk memberikan banyak informasi secara tertulis, termasuk salinan tagihan, nama penyedia layanan kesehatan Anda, alamat dan nomor telepon, dan pernyataan dokter Anda tentang mengapa perawatan Anda diperlukan atau akan diperlukan.
Banyak rencana kesehatan memiliki beberapa langkah dalam proses banding. Jika banding awal Anda ditolak, kemungkinan besar Anda akan memiliki pengajuan banding tambahan. Seluruh proses banding harus diuraikan dalam buklet manfaat yang Anda terima dari rencana kesehatan Anda.
Ulasan Independen
Di banyak negara bagian, Anda dapat meminta kantor komisi asuransi negara bagian Anda untuk melakukan peninjauan independen atas sengketa Anda. Langkah ini biasanya diambil setelah Anda melalui proses banding internal rencana kesehatan Anda terlebih dahulu.
Untuk mencari tahu tentang tinjauan independen, periksa buklet manfaat rencana kesehatan Anda (kadang-kadang disebut sebagai "Bukti Cakupan"), yang di beberapa negara bagian diperlukan untuk menginformasikan anggota rencana kesehatan tentang opsi banding di luar rencana kesehatan.
Sumber penting lainnya adalah departemen atau agen asuransi negara bagian Anda.
Arbitrasi
Beberapa rencana kesehatan menawarkan arbitrase, di mana pihak ketiga yang independen meninjau perselisihan dan merekomendasikan suatu hasil. Apakah putusan arbitrator mengikat tergantung pada negara dan rencana kesehatan.
Jika arbitrase ditawarkan di bawah rencana kesehatan yang disediakan pemberi kerja, hukum federal mengatakan Anda tidak dapat dikenakan biaya untuk menggunakannya.
Jadilah Terorganisir dan Bertahan
Semakin banyak informasi yang Anda miliki, semakin besar kemungkinan Anda untuk memenangkan klaim penolakan penolakan Anda. Buat jejak kertas dengan menyimpan yang berikut:
- polis asuransi kesehatan Anda
- salinan surat penolakan dari rencana kesehatan Anda
- salinan korespondensi apa pun antara Anda dan rencana kesehatan Anda, atau antara penyedia layanan kesehatan Anda (seperti dokter, rumah sakit, atau lab) dan rencana kesehatan Anda
- catatan terperinci dari percakapan dengan rencana kesehatan Anda
- salinan korespondensi dengan departemen asuransi negara Anda
Jika Anda mendapatkan asuransi kesehatan melalui majikan Anda, Anda harus mendiskusikan situasi klaim Anda dengan manajer manfaat perusahaan Anda, yang mungkin memiliki beberapa pengaruh dengan rencana kesehatan Anda.
Informasi Lebih Lanjut
The Kaiser Family Foundation memberikan garis besar proses peninjauan eksternal untuk setiap negara bagian.
Anda juga bisa mendapatkan informasi lebih banyak dari departemen asuransi kesehatan negara bagian Anda.
Artikel ini ditulis bersama oleh David Fisher, seorang penulis lepas yang berbasis di Bend, Oregon. Selain menulis dan mengedit, dia telah bekerja sebagai penasehat keuangan dan memegang lisensi asuransi di beberapa negara bagian.