Out-of-Pocket Max: Bagaimana Cara Kerjanya dan Bagaimana ACA Mengaturnya
Asuransi kesehatan out-of-pocket maksimum adalah jumlah uang terbesar yang harus Anda bayar untuk biaya perawatan kesehatan Anda setiap tahun, dengan asumsi Anda menerima perawatan yang dicakup oleh rencana asuransi Anda dan menggunakan rumah sakit dan dokter di dalam jaringan.
Setelah Anda membayar cukup dalam deductible , co-pay dan coinsurance untuk mencapai maksimum out-of-pocket Anda, perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar untuk semua sisa jaringan Anda, kesehatan yang diperlukan secara medis untuk sisa tahun itu.
Tapi, itu tidak selalu berhasil seperti itu. Meskipun out-of-pocket maksimum dirancang untuk membatasi risiko keuangan Anda ketika Anda memiliki biaya perawatan kesehatan yang tinggi , itu menghadapkan perusahaan asuransi kesehatan Anda ke lebih banyak risiko keuangan. Jadi, perusahaan asuransi kesehatan mengembangkan teknik kreatif untuk mengurangi risiko itu. Teknik-teknik ini menyebabkan kebingungan tentang apa yang diperhitungkan terhadap jumlah maksimum kantong Anda, apa yang dibayar oleh firma asuransi kesehatan Anda setelah Anda mencapainya, dan berapa banyak batas saku Anda sebenarnya.
Bagaimana Maksimum Out-Of-Pocket Biasanya Bekerja
Mari kita lihat contoh: Anda memiliki pengurangan sebesar $ 1.000, coinsurance sebesar 20 persen, dan batas out-of-pocket sebesar $ 5.000 per tahun.
Anda mematahkan pergelangan kaki Anda. Anda dibawa ke operasi malam itu. Situs bedah Anda menjadi terinfeksi. Anda dirawat di rumah sakit selama dua minggu, menjalani dua operasi, dan mendapatkan antibiotik IV di rumah melalui perawatan kesehatan di rumah selama tiga minggu.
Berikut ini bagaimana tagihan Anda akan menumpuk tanpa maksimum out-of-pocket versus dengan out-of-pocket maksimum $ 5.000:
- Tagihan ruang gawat darurat Anda adalah $ 4.000.
Tanpa batas saku, Anda membayar $ 1.000 dikurangkan dan $ 600 dalam coinsurance.
Dengan batas di luar kantong, Anda membayar $ 1.000 yang sama yang dapat dikurangkan dan $ 600 dalam bentuk koin.
- Tagihan rumah sakit Anda adalah $ 40.000.
Tanpa batas saku, Anda membayar $ 8.000 coinsurance (20 persen).
Dengan batas luar kantong, Anda hanya membayar $ 3,400. Anda telah mencapai jumlah maksimum saku Anda dan Anda berhenti membayar (total $ 5.000 berasal dari $ 1000 deductible Anda, $ 600 coinsurance untuk kunjungan ER, dan $ 3,400 coinsurance untuk tagihan rumah sakit). - Tagihan perawatan kesehatan rumah Anda adalah $ 3.000.
Tanpa batas saku, Anda membayar $ 600 coinsurance.
Dengan batas di luar kantong, Anda tidak membayar apa pun. Perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar seluruh biaya perawatan kesehatan di rumah Anda karena Anda telah mencapai jumlah maksimum yang tersedia. - Total biaya pergelangan kaki Anda yang rusak adalah $ 47.000.
Tanpa batas saku, Anda membayar $ 10.200; perusahaan asuransi Anda membayar $ 36.800.
Dengan batas luar kantong, Anda membayar $ 5.000; perusahaan asuransi Anda membayar $ 42.000. - Anda membutuhkan lebih banyak layanan perawatan kesehatan di akhir tahun.
Tanpa batas saku, Anda akan membayar 20 persen coinsurance.
Dengan batas luar kantong, Anda tidak membayar apa pun.
Out-Of-Pocket Rules Bervariasi Sebelum Tahun 2014
Batas out-of-pocket Anda sebesar $ 5.000 menyelamatkan Anda banyak uang, tetapi biaya perusahaan asuransi kesehatan Anda sebanyak itu menyelamatkan Anda. Sebelum Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau mulai mengatur batas di luar kantong, beberapa perusahaan asuransi kesehatan menggunakan strategi berbeda untuk menjaga biaya (dan premi) serendah mungkin.
Penyesuaian ini menggeser lebih banyak biaya perawatan kesehatan Anda: Anda membayar lebih, dan mereka membayar lebih sedikit. Penanggung menggunakan tiga teknik dasar untuk melakukan ini, tidak ada yang diizinkan lagi, berkat ACA:
- Teknik pertama membuat Anda lebih sulit mencapai batas dengan tidak mengkreditkan semua pengeluaran Anda ke luar batas maksimal. Entitas asuransi mungkin telah memutuskan untuk tidak mengkreditkan satu atau lebih dari ini ke batas:
- Dikurangkan
- Copayments
- Coinsurance untuk obat-obatan
- Coinsurance untuk tes
- Coinsurance untuk perawatan di luar jaringan
- Dalam teknik kedua, perusahaan asuransi tidak membayar 100 persen dari biaya perawatan kesehatan Anda setelah Anda mencapai batas saku Anda.
Misalnya, rencana kesehatan mungkin mengharuskan Anda untuk terus membayar copay setiap kali Anda menemui dokter meskipun Anda sudah mencapai jumlah maksimum kantong. Dalam hal ini, mencapai maksimum akan melindungi Anda dari membayar coinsurance untuk sisa tahun ini, tetapi tidak dari membayar pembayaran.
Pelajari perbedaan antara copays dan coinsurance .
Beberapa rencana kesehatan mengecualikan koinurance obat resep dari maksimum out-of-pocket. Dalam hal ini, Anda harus terus membayar bagian biaya resep bahkan setelah Anda mencapai batas saku Anda. Jika Anda memiliki coinsurance sebesar 30 persen untuk obat-obatan, dan Anda menggunakan obat biologik berharga mahal dengan biaya $ 30.000 per tahun, Anda akan membayar $ 9.000 untuk obat itu meskipun Anda memiliki $ 5.000 dari kantong maksimal. - Teknik ketiga membuat jumlah maksimum out-of-pocket terpisah untuk berbagai bagian dari cakupan asuransi kesehatan Anda. Contoh yang paling umum memiliki uang saku maksimal untuk obat-obatan yang diresepkan dan uang saku yang terpisah untuk yang lainnya.
Setelah Anda mencapai batas pengeluaran untuk obat - obatan , perusahaan asuransi menanggung 100 persen dari biaya resep Anda, tetapi Anda terus membayar bagian Anda dari biaya non-narkoba. Setelah Anda mencapai batas maksimal untuk semua pertanggungan lain , perusahaan asuransi menanggung 100 persen dari biaya perawatan kesehatan non-obat Anda, tetapi Anda terus membayar bagian biaya obat kecuali jika Anda juga bertemu dengan saku maksimum untuk obat-obatan.
Perusahaan asuransi kesehatan tidak mencakup 100 persen dari perawatan kesehatan Anda sampai Anda mencapai batas di luar kantong. Jika setiap batasnya adalah $ 5.000, Anda membayar $ 10.000 sebelum rencana kesehatan mulai membayar 100 persen.
Undang-Undang Perawatan Terjangkau & Maksimal dari Saku
Tidak hanya teknik mitigasi risiko yang membingungkan konsumen, tetapi mereka juga membuat orang merasa diperlakukan tidak adil. Lagi pula, jika Anda memiliki uang saku maksimal $ 5.000, lalu mengapa Anda harus membayar $ 9.000 dari saku untuk obat resep yang dicakup oleh rencana kesehatan Anda? Pembuat undang-undang menanggapi frustrasi konsumen ini dengan mengatur batas-batas saku asuransi kesehatan.
Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau membuat maksimal saku menjadi kurang rumit. Ini menempatkan batas pada berapa banyak uang saku maksimal dapat setiap tahun. Diperlukan deductible, copays, dan coinsurance semua dikreditkan ke batas out-of-pocket. Persyaratan ini menghilangkan teknik mitigasi risiko kesehatan perusahaan asuransi nomor satu.
ACA mensyaratkan rencana kesehatan untuk membayar 100 persen biaya untuk perawatan tertutup dari penyedia jaringan di dalam untuk sisa tahun setelah batas saku telah tercapai. Persyaratan ini menghilangkan teknik nomor dua.
Pada tahun 2017, rencana kesehatan non-kakek tidak dapat melebihi batas maksimal $ 7.150 untuk satu individu, atau $ 14.300 untuk keluarga (dan batas individu di luar saku harus ditanamkan dalam rencana kesehatan keluarga , jadi satu anggota keluarga tidak dapat diminta membayar lebih dari $ 7,150).
Pada 2018, batasan ini akan meningkat menjadi $ 7.350 untuk individu dan $ 14.700 untuk keluarga. Seperti yang selalu terjadi, rencana kesehatan akan dapat memiliki batas di luar kantong di bawah jumlah ini (dan banyak kemauan), tetapi tidak di atas mereka.
ACA juga menciptakan subsidi asuransi kesehatan yang menurunkan jumlah uang saku maksimal untuk orang-orang yang memenuhi syarat dengan cara sederhana, dan itu akan terus berlaku pada 2018.
Subsidi dan sebagian besar perlindungan konsumen ACA dimulai pada 1 Januari 2014. Namun, beberapa rencana kesehatan kelompok besar tidak harus mematuhi hingga rencana tahun dimulai pada atau setelah 1 Januari 2015 (jika mereka mengatur cakupan medis dan resep secara terpisah, mereka diizinkan untuk memiliki batas saku yang terpisah pada tahun 2014). Dan rencana grandfather tidak harus mematuhi semua aturan ACA, sehingga mereka dapat terus menggunakan aturan lama mereka tentang out-of-pocket maksimum. Di negara bagian yang masih mengizinkan mereka untuk ada, rencana nenek moyang juga dapat terus menggunakan pra-ACA mereka di luar saku maksimum, tetapi rencana grandmothered harus berakhir pada akhir 2018.
Bagaimana Saya Melindungi Diri Sendiri?
Jangan terlena hingga puas diri karena perlindungan konsumen sudah ada. Masih ada beberapa biaya yang Anda akan bertanggung jawab untuk membayar setelah memenuhi maksimal saku. Ini termasuk:
- Hal-hal yang diputuskan oleh rencana kesehatan Anda tidak diperlukan secara medis.
- Bagian yang ditagih saldo dan pembagian biaya untuk perawatan kesehatan di luar jaringan .
- Hal-hal yang tidak tercakup oleh rencana kesehatan Anda seperti bedah kosmetik.
- Pembagian biaya untuk hal-hal yang tidak dianggap sebagai manfaat kesehatan yang penting. Manfaat yang tidak penting ini adalah tambahan tambahan yang tidak perlu diberikan oleh rencana kesehatan Anda.
- Premi asuransi kesehatan Anda.
Setiap rencana kesehatan menyediakan Ringkasan Manfaat dan Cakupan atau Ringkasan Rencana Deskripsi yang merincikan apa batas luar kantong serta apa yang tidak dan tidak mendapat kredit untuk itu. Catat ini ketika Anda membandingkan rencana selama pendaftaran terbuka, atau ketika Anda berbelanja untuk asuransi kesehatan . Anda juga dapat memanggil rencana kesehatan Anda dan bertanya.
Tidak ada yang tidak etis tentang perusahaan asuransi kesehatan yang mencoba membatasi risiko mereka selama mereka bertindak dalam hukum dan memberikan penjelasan yang jelas tentang ketentuan kebijakan. Beban ada pada Anda untuk memastikan Anda sepenuhnya memahami aturan dari rencana kesehatan Anda. Anda perlu memahami berapa banyak yang dapat Anda tampung setiap tahun sehingga Anda dapat menganggarkan secara tepat dan membuat rencana cadangan untuk skenario terburuk.
Bagaimana Apakah AHCA Mengubah Aturan?
Undang-undang Perawatan Kesehatan Amerika (AHCA) meloloskan Rumah pada awal Mei . Senat sedang menulis versi mereka sendiri, tetapi mereka belum memiliki dengar pendapat atau debat publik, jadi kami tidak tahu berapa banyak versi Rumah yang mereka rencanakan untuk disimpan.
Namun versi DPR dari RUU itu menjaga batas ACA di luar kantong. Namun, itu juga akan memungkinkan negara-negara untuk mencari keringanan di mana mereka dapat mendefinisikan kembali apa yang dianggap sebagai manfaat kesehatan penting . Dan batas luar saku ACA hanya berlaku untuk manfaat kesehatan penting. Jadi, jika suatu negara mengizinkan, misalnya, perusahaan asuransi kesehatan untuk menawarkan rencana pasar individual yang tidak mencakup kehamilan (dengan mendefinisikan kembali manfaat kesehatan penting dan tidak termasuk perawatan bersalin dalam daftar), biaya perawatan bersalin akan sepenuhnya hilang. saku untuk orang tua baru, dan tidak akan diperhitungkan dalam batas maksimum rencana asuransi mereka.
Senat mungkin atau mungkin tidak menjaga ketentuan yang memungkinkan negara untuk mendefinisikan kembali manfaat kesehatan yang penting, tetapi jika mereka melakukannya, itu akan melemahkan perlindungan yang diberikan oleh topi ACA pada biaya out-of-pocket maksimum.
Sumber:
Pusat Layanan Medicare dan Medicaid, FAQ Implementasi Tindakan Perawatan Terjangkau Set 18.
Departemen Kesehatan dan Layanan Manusia . > Perlindungan Pasien dan Undang-Undang Perawatan Terjangkau; Standar Terkait Manfaat Kesehatan Esensial, Nilai Aktuaria, dan Akreditasi . 25 Februari 2013.
> Daftar Federal, Pasien > Perlindungan > dan Undang-Undang Perawatan Terjangkau; Pemberitahuan HHS tentang Benefit dan Parameter Pembayaran untuk 2018; Amandemen Periode Pendaftaran Khusus dan Program Rencana Berencana dan Berorientasi Konsumen >. 22 Desember 2016.
Departemen Tenaga Kerja Amerika Serikat. Tanya jawab tentang Pelaksanaan UU Perawatan Terjangkau Bagian XII. 20 Februari 2013.
Departemen Tenaga Kerja Amerika Serikat. Tanya jawab tentang Implementasi Undang-Undang Perawatan Terjangkau (Bagian XVIII) dan Implementasi Paritas Kesehatan Mental, 9 Januari 2014.