Memahami managed care adalah bagian penting dari memilih rencana kesehatan
Untuk memilih asuransi kesehatan terbaik untuk Anda dan keluarga Anda, Anda harus memahami perbedaan antara HMO, PPO, EPO, dan rencana kesehatan POS. Itu adalah akronim untuk berbagai jenis rencana perawatan terkelola yang tersedia di sebagian besar wilayah.
Ikhtisar
- HMO = Organisasi Pemeliharaan Kesehatan: HMO cenderung memiliki premi bulanan yang lebih rendah dan pembagian biaya yang lebih rendah daripada rencana dengan pembatasan jaringan yang lebih sedikit, tetapi mereka memerlukan rujukan penyedia perawatan primer (PCP) dan tidak akan membayar perawatan di luar jaringan kecuali dalam keadaan darurat .
- PPO = Organisasi Penyedia Pilihan: PPO mendapatkan nama itu karena mereka memiliki jaringan penyedia yang mereka sukai yang Anda gunakan, tetapi mereka tetap akan membayar untuk perawatan di luar jaringan. Mengingat bahwa mereka kurang ketat daripada kebanyakan jenis rencana lainnya, mereka cenderung memiliki premi bulanan yang lebih tinggi dan membutuhkan pembagian biaya yang lebih tinggi. Meskipun rencana PPO merupakan opsi umum di masa lalu, mereka telah menjadi kurang populer dalam beberapa tahun terakhir karena rencana kesehatan mengurangi ukuran jaringan penyedia mereka dan semakin beralih ke EPO dan HMO dalam upaya untuk mengendalikan biaya. PPO masih umum di antara rencana kesehatan yang disponsori pemberi kerja, tetapi telah hilang sama sekali di pasar asuransi individu di beberapa negara bagian (asuransi perorangan adalah jenis yang Anda beli sendiri — termasuk melalui pertukaran di negara bagian Anda — sebagai lawan untuk mendapatkan dari pemberi kerja )
- EPO = Organisasi Penyedia Eksklusif: EPO mendapatkan nama itu karena mereka memiliki jaringan penyedia yang mereka gunakan secara eksklusif . Anda harus tetap pada penyedia di daftar itu atau EPO tidak akan membayar. Namun, EPO umumnya tidak akan membuat Anda mendapatkan rujukan dari dokter perawatan primer untuk mengunjungi seorang spesialis. Pikirkan EPO sebagai mirip dengan PPO tetapi tanpa cakupan untuk perawatan di luar jaringan.
- POS = Point of Service: POS berencana menyerupai HMO tetapi kurang ketat karena Anda diizinkan, dalam keadaan tertentu, untuk berhati-hati di luar jaringan seperti yang Anda lakukan dengan PPO. Seperti HMO, banyak rencana POS mengharuskan Anda untuk memiliki rujukan PCP untuk semua peduli apakah itu di dalam atau di luar jaringan.
Untuk referensi, rencana perawatan yang tidak dikelola disebut rencana ganti rugi.
Ini adalah rencana kesehatan yang tidak memiliki jaringan penyedia, dan hanya mengganti sebagian dari biaya Anda untuk layanan medis tertutup apa pun. Rencana ganti rugi tidak lagi disukai selama beberapa dekade terakhir dan sangat jarang hari ini. Rencana ganti rugi gigi masih umum, tetapi hampir semua rencana medis besar komersial menggunakan perawatan terkelola
[Rencana ganti rugi permanen medis dianggap manfaat yang dikecualikan menurut Undang-Undang Perawatan Terjangkau, dan tidak tunduk pada peraturannya; cakupan di bawah rencana ganti rugi tetap tidak dianggap cakupan esensial minimum, yang berarti bahwa orang yang memiliki rencana ini tidak dianggap diasuransikan, dan tunduk pada hukuman mandat individu ACA .].
Perhatikan bahwa akronim lain yang sering digunakan, HSA , tidak mengacu pada jenis perawatan yang dikelola. HSA adalah singkatan dari akun tabungan kesehatan, dan rencana yang memenuhi syarat HSA dapat berupa HMO, PPO, EPO, atau rencana POS. Paket yang memenuhi syarat HSA harus memenuhi persyaratan rancangan rencana khusus yang ditetapkan oleh IRS, tetapi tidak dibatasi dalam hal jenis perawatan terkelola yang mereka gunakan.
Untuk memilih jenis rencana kesehatan terbaik untuk situasi Anda, Anda perlu memahami enam cara penting rencana kesehatan dapat berbeda dan bagaimana masing-masing rencana akan berdampak pada Anda.
Selanjutnya, Anda perlu mempelajari bagaimana HMO, PPO, EPO, dan POS merencanakan masing-masing pekerjaan, dalam hal enam titik perbandingan tersebut.
Poin Diferensiasi
Keenam cara dasar HMO, PPO, EPO dan rencana POS berbeda adalah:
- Apakah Anda diharuskan memiliki dokter perawatan primer (PCP)
- Apakah Anda diharuskan memiliki rujukan untuk menemui spesialis atau mendapatkan layanan lain
- Apakah Anda harus memiliki layanan perawatan kesehatan pra-resmi
- Apakah rencana kesehatan akan membayar untuk perawatan yang Anda dapatkan di luar jaringan penyedianya
- Berapa biaya berbagi Anda bertanggung jawab untuk membayar ketika Anda menggunakan asuransi kesehatan Anda
- Apakah Anda harus mengajukan klaim asuransi dan melakukan pekerjaan administrasi
Bagaimana Rencana Dibandingkan
Peraturan asuransi kesehatan bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian lain dan kadang-kadang rencana tidak akan melekat kaku pada rancangan rencana yang khas. Gunakan tabel ini sebagai panduan umum, tetapi bacalah cetakan halus pada Ringkasan Manfaat dan Cakupan untuk setiap rencana yang Anda pertimbangkan sebelum Anda mendaftar. Dengan cara itu Anda akan tahu pasti apa yang setiap rencana akan harapkan dari Anda, dan apa yang dapat Anda harapkan darinya.
| Membutuhkan PCP | Membutuhkan rujukan | Membutuhkan pra-otorisasi | Membayar untuk perawatan di luar jaringan | Berbagi biaya | Apakah Anda harus mengajukan dokumen klaim? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | iya nih | iya nih | Biasanya tidak diperlukan. Jika diperlukan, PCP melakukannya. | Tidak | Biasanya lebih rendah | Tidak |
| POS | iya nih | iya nih | Tidak biasanya. Jika diperlukan, PCP mungkin melakukannya. Perawatan di luar jaringan mungkin memiliki aturan yang berbeda. | Ya, tetapi membutuhkan rujukan PCP. | Biasanya lebih rendah dalam jaringan, lebih tinggi untuk keluar-dari-jaringan. | Hanya untuk klaim di luar jaringan. |
| EPO | Tidak | Tidak | iya nih | Tidak | Biasanya lebih rendah | Tidak |
| PPO | Tidak | Tidak | iya nih | iya nih | Biasanya lebih tinggi, terutama untuk perawatan di luar jaringan. | Hanya untuk klaim di luar jaringan. |
Kebutuhan Dokter
Beberapa jenis asuransi kesehatan mengharuskan Anda memiliki dokter perawatan primer. Dalam rencana kesehatan ini, peran PCP sangat penting sehingga rencana akan menetapkan PCP kepada Anda jika Anda tidak segera memilih salah satu dari daftar rencana. Rencana HMO dan POS membutuhkan PCP.
Dalam rencana ini, PCP adalah dokter utama Anda yang juga mengkoordinasikan semua layanan perawatan kesehatan Anda yang lain. Misalnya, layanan koordinat PCP Anda yang Anda butuhkan seperti terapi fisik atau oksigen rumahan. Ia juga mengoordinasikan perawatan yang Anda terima dari spesialis.
Karena PCP Anda memutuskan apakah Anda perlu menemui spesialis atau memiliki jenis layanan perawatan kesehatan tertentu atau tes, dalam rencana ini PCP Anda bertindak sebagai penjaga gawang yang mengendalikan akses Anda ke layanan perawatan kesehatan khusus.
Dalam rencana tanpa persyaratan PCP, mendapatkan akses ke layanan khusus mungkin kurang merepotkan, tetapi Anda memiliki lebih banyak tanggung jawab untuk mengoordinasikan perawatan Anda. Rencana EPO dan PPO tidak memerlukan PCP.
Kebutuhan Rujukan
Umumnya, rencana kesehatan yang mengharuskan Anda memiliki PCP juga mengharuskan Anda untuk memiliki rujukan dari PCP Anda sebelum Anda menemui dokter spesialis atau mendapatkan jenis layanan perawatan kesehatan non-darurat lainnya. Memerlukan rujukan adalah cara perusahaan asuransi kesehatan untuk menjaga biaya di cek dengan memastikan Anda benar-benar perlu untuk melihat spesialis itu atau mendapatkan layanan atau tes mahal.
Kelemahan pada persyaratan ini termasuk keterlambatan dalam menemui spesialis dan kemungkinan tidak setuju dengan PCP Anda tentang apakah Anda perlu menemui dokter spesialis atau tidak. Selain itu, pasien mungkin memiliki biaya tambahan karena copay yang diperlukan untuk kunjungan PCP serta kunjungan spesialis.
Manfaat untuk persyaratan termasuk jaminan bahwa Anda akan jenis yang tepat dari spesialis dan koordinasi ahli perawatan Anda. Jika Anda memiliki banyak spesialis, PCP Anda menyadari apa yang dilakukan setiap spesialis untuk Anda dan memastikan perawatan khusus khusus tidak saling bertentangan.
Meskipun tipikal untuk HMO dan POS berencana memiliki persyaratan rujukan, beberapa rencana perawatan terkelola yang secara tradisional memerlukan rujukan PCP telah beralih ke model "akses terbuka" yang memungkinkan anggota untuk melihat spesialis dalam jaringan rencana tanpa rujukan. Jadi meskipun ada generalisasi tentang rencana perawatan yang dikelola, tidak ada pengganti untuk membaca cetak halus pada rencana Anda sendiri atau rencana yang Anda pertimbangkan.
Pra-Otorisasi
Pra-otorisasi atau persyaratan otorisasi sebelumnya berarti perusahaan asuransi kesehatan mengharuskan Anda untuk mendapatkan izin dari mereka untuk jenis layanan perawatan kesehatan tertentu sebelum Anda diizinkan untuk mendapatkan perawatan itu. Jika Anda tidak mendapatkannya pra-resmi, rencana kesehatan dapat menolak untuk membayar layanan.
Rencana kesehatan menjaga biaya di cek dengan memastikan Anda benar-benar membutuhkan layanan yang Anda dapatkan. Dalam rencana yang mengharuskan Anda memiliki PCP, dokter itu terutama bertanggung jawab untuk memastikan Anda benar-benar membutuhkan layanan yang Anda dapatkan. Rencana yang tidak memerlukan PCP (seperti rencana EPO dan PPO) menggunakan pra-otorisasi sebagai mekanisme untuk mencapai tujuan yang sama: rencana kesehatan hanya membayar untuk perawatan yang secara medis diperlukan.
Rencana berbeda untuk jenis layanan apa yang harus dipra-otorisasi tetapi hampir secara universal mengharuskan penerimaan dan operasi rumah sakit non-darurat harus dipra-otorisasi. Banyak juga yang memerlukan pra-otorisasi untuk hal-hal seperti MRI atau CT scan, obat resep mahal, dan peralatan medis seperti oksigen rumah dan tempat tidur rumah sakit.
Pra-otorisasi terkadang terjadi dengan cepat dan Anda akan memiliki otorisasi bahkan sebelum Anda meninggalkan kantor dokter. Lebih sering, dibutuhkan beberapa hari. Dalam beberapa kasus, itu bisa memakan waktu berminggu-minggu.
Perawatan di Luar Jaringan
Paket HMO, PPO, EPO, dan POS semuanya memiliki jaringan penyedia. Jaringan ini termasuk dokter, rumah sakit, laboratorium dan penyedia lain yang memiliki kontrak dengan rencana kesehatan atau, dalam beberapa kasus, dipekerjakan oleh rencana kesehatan. Paket berbeda apakah Anda akan memiliki cakupan layanan perawatan kesehatan dari penyedia yang tidak ada dalam jaringan mereka.
Jika Anda melihat dokter di luar jaringan atau melakukan tes darah di lab di luar jaringan, beberapa rencana kesehatan tidak akan membayar. Anda akan terjebak membayar seluruh tagihan untuk perawatan yang Anda dapatkan di luar jaringan. Pengecualian untuk ini adalah perawatan darurat. Paket perawatan yang dikelola akan mencakup perawatan darurat yang diterima di ruang gawat darurat di luar jaringan selama rencana kesehatan setuju bahwa perawatan benar-benar diperlukan dan merupakan keadaan darurat (perhatikan bahwa penyedia di luar jaringan masih dapat menagih Anda untuk perbedaan antara apa yang mereka tetapkan dan apa yang dibayar oleh perusahaan asuransi Anda).
Dalam rencana lain, perusahaan asuransi akan membayar untuk perawatan di luar jaringan. Namun, Anda harus membayar persentase biaya yang lebih besar daripada yang akan Anda bayarkan jika Anda menerima perawatan dalam-jaringan yang sama.
Terlepas dari desain rencananya, penyedia di luar jaringan tidak terikat oleh kontrak apa pun dengan perusahaan asuransi kesehatan Anda. Bahkan jika asuransi POS atau PPO Anda membayar sebagian dari biaya, penyedia medis dapat menagih Anda untuk selisih antara biaya reguler mereka dan berapa yang dibayarkan asuransi Anda. Jika mereka melakukannya, Anda bertanggung jawab untuk membayarnya. Ini disebut penagihan saldo , dan itu legal di sebagian besar negara bagian untuk perawatan di luar jaringan, bahkan dalam situasi darurat.
Berbagi biaya
Pembagian biaya melibatkan pembayaran sebagian dari pengeluaran perawatan kesehatan Anda sendiri — Anda membagi biaya perawatan kesehatan Anda dengan perusahaan asuransi kesehatan Anda. Deductibles , copayments , dan coinsurance adalah semua jenis pembagian biaya.
Rencana kesehatan berbeda dalam jenis apa dan berapa banyak pembagian biaya yang mereka butuhkan. Umumnya, rencana kesehatan yang lebih ketat memberi Anda hadiah dengan persyaratan pembagian biaya yang lebih rendah, sementara rencana kesehatan yang lebih permisif mengharuskan Anda untuk mengambil bagian yang lebih besar dari tagihan melalui deductible, coinsurance, atau copayment yang lebih tinggi.
Tapi ini telah berubah seiring berjalannya waktu. Pada tahun 80-an dan 90-an, adalah hal biasa untuk melihat HMO tanpa deductible sama sekali. Hari ini, HMO merencanakan dengan $ 1.000 + deductible yang umum (di pasar individu, HMO telah menjadi rencana dominan di banyak area, dan sering ditawarkan dengan deductible sebesar $ 5.000 atau lebih).
Dalam rencana yang membayar sebagian dari biaya Anda, ketika Anda melihat penyedia di luar jaringan, biaya out-of-pocket Anda pada umumnya akan sedikit lebih tinggi (biasanya dua kali lipat) daripada jika Anda melihat dokter dalam jaringan. Jadi misalnya, jika rencana Anda memiliki deductible $ 1.000, itu mungkin memiliki $ 2.000 yang dapat dikurangkan untuk perawatan di luar jaringan.
Batas atas apa yang harus Anda bayarkan dalam biaya luar kantong (termasuk coinsurance) kemungkinan akan jauh lebih tinggi ketika Anda pergi ke luar jaringan rencana Anda. Penting juga untuk menyadari bahwa beberapa rencana PPO dan POS telah beralih ke batas tak terbatas pada biaya out-of-pocket ketika anggota mencari perawatan di luar jaringan. Itu bisa menjadi sangat mahal bagi konsumen yang tidak sadar bahwa batas rencana biaya out-of-pocket (seperti yang dipersyaratkan oleh ACA) hanya berlaku dalam jaringan penyedia plan.
Pengajuan Klaim
Jika Anda berhati-hati di luar jaringan, Anda biasanya bertanggung jawab untuk mengajukan dokumen klaim dengan perusahaan asuransi Anda. Jika Anda tinggal di jaringan, dokter Anda, rumah sakit, lab, atau penyedia lain akan mengajukan klaim yang diperlukan.
Dalam rencana yang tidak mencakup perawatan di luar jaringan, biasanya tidak ada alasan untuk mengajukan klaim kecuali Anda menerima perawatan darurat di luar jaringan karena perusahaan asuransi Anda tidak akan mengganti biaya.
Namun tetap penting untuk melacak apa yang Anda bayar, karena Anda mungkin dapat mengurangi pengeluaran medis Anda pada pengembalian pajak Anda (jika mereka lebih dari 7,5 persen dari penghasilan Anda; ini akan meningkat menjadi ambang batas 10 persen pada 2019 ). Atau, jika Anda memiliki HSA , Anda dapat mengganti sendiri (pada waktu atau layanan, atau kapan saja di masa mendatang) dengan dana pra-pajak dari HSA Anda, dengan asumsi Anda tidak mengurangi pengeluaran medis Anda pada pengembalian pajak Anda (Anda dapat lakukan keduanya, itu akan menjadi pencelupan ganda).
Bagaimana Dokter Anda Dibayar
Memahami bagaimana dokter Anda dibayar dapat memberi tahu Anda tentang situasi di mana lebih banyak layanan direkomendasikan daripada yang diperlukan, atau situasi di mana Anda mungkin perlu mendorong lebih banyak perhatian daripada yang ditawarkan.
Dalam HMO, dokter umumnya adalah karyawan HMO atau dibayar dengan metode yang disebut kapitasi . Kapitasi berarti dokter diberikan sejumlah uang setiap bulan untuk setiap anggota HMO yang wajib dia rawat. Dokter mendapat jumlah uang yang sama untuk setiap anggota apakah anggota tersebut membutuhkan layanan bulan itu atau tidak.
Meskipun sistem pembayaran yang dikapitalisasi mencegah tes pemesanan dan perawatan yang tidak perlu, masalah dengan kapitasi adalah bahwa tidak banyak insentif untuk memesan yang diperlukan , juga. Bahkan, praktik yang paling menguntungkan akan memiliki banyak pasien tetapi tidak memberikan layanan kepada mereka.
Pada akhirnya, insentif untuk memberikan perawatan yang diperlukan dalam HMO adalah keinginan yang jujur untuk memberikan perawatan pasien yang baik, penurunan biaya jangka panjang dengan menjaga kualitas HMO yang sehat, kualitas publik dan peringkat kepuasan pelanggan, dan ancaman dari gugatan malpraktek.
Dalam EPO dan PPO, dokter biasanya dibayar setiap kali mereka memberikan layanan. Semakin banyak pasien yang mereka lihat sehari, semakin banyak uang yang mereka hasilkan. Selain itu, semakin banyak hal yang dilakukan dokter selama setiap kunjungan, atau semakin rumitnya pengambilan keputusan medis yang diperlukan, semakin banyak dokter yang dibayar untuk kunjungan itu. Jenis pengaturan pembayaran ini dikenal sebagai biaya-untuk-layanan.
Kelemahan dari pengaturan pembayaran biaya-untuk-layanan adalah bahwa ia memberikan insentif keuangan bagi dokter untuk memberikan perawatan lebih dari yang mungkin diperlukan. Semakin banyak kunjungan lanjutan yang Anda butuhkan, semakin banyak uang yang dihasilkan dokter. Juga, karena dokter dibayar lebih untuk kunjungan kompleks, tidak mengherankan bahwa pasien memiliki banyak tes darah, sinar X, dan daftar panjang masalah kronis.
Karena orang mungkin mendapatkan perawatan lebih dari yang diperlukan, pengaturan pembayaran biaya-untuk-layanan menyebabkan peningkatan biaya perawatan kesehatan dan premi asuransi kesehatan yang lebih tinggi.
Medicare dan Medicaid
Diperkirakan 36,7 persen penduduk AS terdaftar di Medicaid atau Medicare. Ini adalah rencana kesehatan yang dikelola pemerintah. Secara tradisional, pemerintah (federal untuk Medicare; federal dan negara bagian Medicaid) hanya membayar penyedia layanan kesehatan secara langsung ketika pendaftar menerima perawatan.
Namun dalam beberapa dekade terakhir, telah ada perubahan ke arah perawatan yang dikelola di Medicaid dan Medicare. Pada 2014, lebih dari tiga perempat dari pendaftar Medicaid berada dalam rencana perawatan yang dikelola Medicaid (kontrak negara dengan satu atau lebih rencana kesehatan; pendaftar mungkin akan menerima kartu ID Blue Cross Blue Shield, sebagai lawan dari kartu ID dari negara bagian Program Medicaid). Pada tahun 2017, sepertiga dari pendaftar Medicare berada dalam rencana perawatan yang dikelola (Medicare Advantage).
Mana yang Terbaik?
Itu tergantung pada seberapa nyaman Anda dengan pembatasan dan seberapa banyak Anda bersedia membayar. Semakin banyak rencana kesehatan membatasi kebebasan memilih Anda, misalnya, dengan tidak membayar untuk perawatan di luar jaringan atau dengan meminta Anda untuk memiliki rujukan dari dokter Anda sebelum Anda menemui seorang spesialis, semakin sedikit biaya umumnya akan dikenakan dalam premi dan dalam pembagian biaya. Semakin banyak kebebasan memilih yang diizinkan oleh rencananya, semakin besar kemungkinan Anda untuk membayar kebebasan itu.
Tugas Anda adalah menemukan keseimbangan yang paling nyaman bagi Anda. Jika Anda ingin menjaga biaya tetap rendah dan tidak keberatan pembatasan harus tetap di-jaringan dan harus mendapatkan izin dari PCP Anda untuk menemui seorang spesialis, maka mungkin HMO adalah untuk Anda. Jika Anda ingin menjaga biaya tetap rendah, tetapi Anda harus mendapatkan rujukan untuk spesialis, pertimbangkan EPO.
Jika Anda tidak keberatan membayar lebih, baik dalam premi bulanan dan berbagi biaya, PPO akan memberi Anda fleksibilitas untuk keluar-jaringan dan untuk melihat spesialis tanpa rujukan. Tapi, PPO datang dengan pekerjaan ekstra harus mendapatkan pra-otorisasi dari perusahaan asuransi untuk layanan mahal, dan mereka cenderung menjadi pilihan paling mahal.
Jika Anda membeli cakupan Anda sendiri (bukannya mendapatkannya dari perusahaan Anda), Anda mungkin tidak memiliki opsi PPO, karena rencana pasar individu semakin beralih ke model HMO. Dan jika Anda mendapatkan cakupan dari majikan Anda, ruang lingkup opsi rencana Anda pada umumnya akan bergantung pada ukuran perusahaan Anda. Pengusaha yang lebih besar cenderung menawarkan lebih banyak opsi rencana, sedangkan pengusaha kecil mungkin hanya memiliki satu rencana yang tersedia bagi karyawan untuk menerima atau menolak.
Satu Kata Dari
Hampir semua rencana asuransi kesehatan modern dikelola rencana perawatan, tetapi ada variasi yang cukup besar dalam hal ukuran jaringan penyedia dan persyaratan yang memiliki rencana untuk penggunaan anggota.
Intinya: tidak ada tipe rencana kesehatan yang sempurna. Masing-masing hanya titik keseimbangan yang berbeda antara manfaat vs. pembatasan dan antara menghabiskan banyak vs. membelanjakan lebih sedikit. Memahami perbedaan antara PPO, EPO, HMO, dan POS adalah langkah pertama menuju memutuskan bagaimana memilih paket asuransi kesehatan yang akan bekerja paling baik untuk Anda dan keluarga Anda.
> Sumber:
> Congress.gov. HR1 - Undang-undang untuk menyediakan rekonsiliasi sesuai dengan judul II dan V dari resolusi bersamaan pada anggaran untuk tahun fiskal 2018 >. Diundangkan pada 12/22/2017.
> Gaba, Charles. ACA Mendaftar, Cakupan Perawatan Kesehatan Breakout untuk Seluruh Penduduk AS dalam Satu Bagan. Maret 2016.
> HealthCare.gov, Rencana Asuransi Kesehatan dan Jenis Jaringan: HMO, PPO, dan Lainnya.
> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: Pembaruan Pasar Pendaftaran. Juni 2017.
> Yayasan Keluarga Kaiser, Total Medicaid Managed Care Enrolment, 2014.