Apa yang Diharapkan Ketika Anda Bergabung dengan Organisasi Pemeliharaan Kesehatan
Memahami apa itu HMO dan bagaimana cara kerjanya sangat penting ketika memilih rencana kesehatan selama pendaftaran terbuka serta saat menggunakan HMO Anda setelah Anda terdaftar.
Apa itu HMO?
HMO adalah organisasi pemeliharaan kesehatan , sejenis asuransi kesehatan perawatan terkelola . Sesuai dengan namanya, salah satu tujuan utama HMO adalah menjaga anggotanya tetap sehat. HMO Anda lebih suka menghabiskan sedikit uang di muka untuk mencegah penyakit daripada banyak uang kemudian mencoba mengobatinya.
Jika Anda sudah memiliki kondisi kronis , HMO Anda akan mencoba mengelola kondisi itu untuk menjaga Anda tetap sehat.
Pada 2016, lebih dari 92 juta orang Amerika memiliki cakupan dalam HMO. Itu termasuk orang-orang dalam rencana pasar yang disponsori perusahaan dan individu, serta orang-orang di Medicare Advantage HMO dan Medicaid dikelola perawatan HMO.
Bagaimana cara kerjanya?
1. Anda harus memiliki dokter perawatan primer.
Dokter perawatan primer Anda, biasanya seorang dokter keluarga, internis atau dokter anak, akan menjadi dokter utama Anda dan akan mengoordinasikan semua perawatan Anda. Hubungan Anda dengan dokter perawatan primer Anda sangat penting dalam HMO. Pastikan Anda merasa nyaman dengannya atau beralih. Anda berhak memilih dokter perawatan primer Anda sendiri selama ia berada di jaringan HMO. Jika Anda tidak memilihnya sendiri, firma asuransi Anda akan menugaskan Anda.
2. Dokter perawatan primer Anda harus merujuk Anda untuk perawatan khusus apa pun.
Dokter perawatan primer Anda akan menjadi orang yang memutuskan apakah Anda memerlukan jenis perawatan lain dan harus membuat rujukan agar Anda menerimanya. Contohnya adalah melihat seorang spesialis, mendapatkan terapi fisik atau memperoleh peralatan medis seperti kursi roda. Memerlukan rujukan untuk memastikan perawatan, tes, dan perawatan khusus yang Anda terima diperlukan secara medis.
Tanpa referensi, Anda tidak memiliki izin untuk layanan tersebut dan HMO tidak akan membayarnya.
Manfaat untuk sistem ini adalah bahwa pasien menerima lebih sedikit layanan yang tidak perlu. Tetapi kekurangannya adalah pasien harus menemui banyak penyedia layanan (dokter perawatan primer dan juga spesialis) dan membayar copays atau pembagian biaya lainnya untuk setiap kunjungan.
3. Anda harus menggunakan penyedia dalam jaringan.
Setiap HMO memiliki daftar penyedia layanan kesehatan yang ada dalam jaringan penyedianya. Penyedia layanan tersebut mencakup berbagai layanan perawatan kesehatan termasuk dokter, spesialis, apotek, rumah sakit, laboratorium, fasilitas x-ray, dan ahli terapi bicara. Jika Anda berhati - hati di luar jaringan , HMO tidak akan membayarnya; Anda akan terjebak membayar seluruh tagihan Anda sendiri .
Kebetulan mendapatkan perawatan di luar jaringan dapat menjadi kesalahan yang sangat mahal ketika Anda memiliki HMO. Isi resep di apotek di luar jaringan atau lakukan tes darah Anda dengan lab yang salah dan Anda dapat terjebak dengan tagihan untuk ratusan atau bahkan ribuan dolar.
Merupakan tanggung jawab Anda untuk mengetahui penyedia layanan mana dalam jaringan dengan HMO Anda. Ini tidak terlalu rumit dengan HMO seperti Kaiser Permanente di mana semua penyedia jaringan berada di gedung yang sama dan tidak melihat siapa pun kecuali pasien Kaiser.
Tetapi, jika Anda memiliki HMO dengan perusahaan asuransi seperti United Healthcare, Aetna, atau WellPoint, penyedia di-jaringan tidak akan selalu berada di lokasi yang sama dan sering melihat pasien yang bukan anggota HMO. Anda tidak dapat mengasumsikan itu, hanya karena lab berada di lorong dari kantor dokter Anda, lab itu ada di dalam jaringan dengan HMO Anda. Anda harus memeriksanya.
Ada tiga pengecualian untuk persyaratan untuk tetap berada di jaringan:
- Keadaan darurat sejati.
- HMO tidak memiliki penyedia di-jaringan untuk layanan khusus yang Anda butuhkan. Ini jarang terjadi. Tapi, jika itu terjadi pada Anda, pra-mengatur perawatan khusus di luar jaringan dengan HMO- menjaga HMO Anda dalam pengulangan.
- Anda berada di tengah-tengah program perawatan khusus yang rumit ketika Anda menjadi anggota HMO, dan spesialis Anda bukan bagian dari HMO. Kebanyakan HMO memutuskan apakah Anda dapat menyelesaikan program perawatan dengan dokter Anda saat ini berdasarkan kasus per kasus.
4. Persyaratan pembagian biaya Anda dalam HMO biasanya rendah.
Pembagian biaya seperti deductible , copayment , dan coinsurance dijaga tetap minimum dengan HMO. Beberapa HMO yang disponsori perusahaan tidak memerlukan deductible (atau memiliki deductible minimal) dan hanya memerlukan copayment kecil untuk beberapa layanan. Karena berbiaya rendah dan premi rendah, HMO dianggap sebagai salah satu pilihan asuransi kesehatan yang paling ekonomis.
Namun, di pasar asuransi kesehatan perorangan, di mana sekitar 7 persen dari penduduk AS memperoleh cakupannya pada tahun 2016, HMO cenderung memiliki deductible yang lebih tinggi dan biaya out-of-pocket. Di beberapa negara bagian, satu-satunya rencana yang tersedia di pasar individu adalah HMO, dengan deductible yang mencapai setinggi beberapa ribu dolar. Di sebagian besar negara, cenderung ada pilihan yang kurang tersedia di pasar individu dalam hal jenis jaringan ( HMO, PPO, EPO, atau POS ), versus pasar yang disponsori perusahaan, di mana pilihan desain jaringan tetap lebih kuat.
HMO vs. Jenis Asuransi Kesehatan Lainnya
Semua jenis perawatan kesehatan yang dikelola asuransi (yang mencakup hampir semua cakupan pribadi di AS) memiliki beberapa kesamaan. Misalnya, tidak ada rencana perawatan kesehatan yang dikelola yang akan membayar perawatan yang tidak diperlukan secara medis, dan semua rencana perawatan yang dikelola memiliki mekanisme untuk membantu mereka mencari tahu perawatan apa yang diperlukan secara medis, dan perawatan apa yang tidak.
Paket perawatan yang dikelola seperti PPO, EPO, dan rencana POS berbeda dari HMO dalam beberapa cara. Beberapa akan membayar untuk perawatan di luar jaringan, dan sebagian lagi tidak (semuanya harus, jika benar-benar darurat). Beberapa memiliki persyaratan pembagian biaya yang rendah sementara yang lain memiliki deduksi besar dan memerlukan koinurance yang signifikan. Beberapa membutuhkan dokter perawatan primer, tetapi yang lain tidak.
Anda dapat mempelajari lebih lanjut tentang perbedaan antara jenis rencana kesehatan di, HMO, PPO, EPO & POS — Apa Perbedaannya & Mana yang Terbaik?
> Sumber:
> Yayasan Keluarga Kaiser. Cakupan Asuransi Kesehatan dari Total Penduduk. 2016.
> K aiser Family Foundation. Total HMO Pendaftaran. Januari 2016.