Kesalahan Sebelumnya ke Prioritas Pribadi
Gugus Tugas Pelayanan Preventif AS - otoritas utama negara itu dalam layanan pencegahan klinis - telah menegaskan kembali kesimpulan sebelumnya tentang terapi penggantian hormon saat menopause untuk pencegahan penyakit kronis. Sekali lagi, Gugus Tugas telah mengeluarkan strategi ini nilai huruf "D," yang menunjukkan rekomendasi terhadapnya atas dasar bukti yang tersedia.
Menggunakan standar bukti yang sangat khusus dan tinggi, dan menjawab pertanyaan apakah pengganti hormon (SDM) dapat direkomendasikan "secara umum" untuk semua wanita saat menopause untuk pencegahan penyakit jantung, kanker, diabetes, demensia, osteoporosis, dan risiko kematian dini yang terkait dengan semua ini, Satuan Tugas pasti benar. Jawaban atas pertanyaan itu dalam bukti yang tersedia adalah: tidak. Ada banyak manfaat potensial dari penggantian hormon, tetapi banyak potensi bahaya juga, dan secara keseluruhan, data dari uji coba acak terbesar dan terbaik menunjukkan jauh dari manfaat bersih.
Tetapi sementara jawaban Satuan Tugas mungkin cukup tidak dapat disangkal, pertanyaan mereka adalah masalah lain. Apakah kesimpulan yang dicapai tentang penggantian hormon saat menopause pada umumnya, untuk semua wanita secara umum, dapat diandalkan diterjemahkan menjadi nasihat yang baik untuk wanita tertentu? Menurut saya, tidak. Dan, sementara kesimpulan Task Force mengikuti secara logis dari bukti yang memenuhi standar tinggi mereka, batas bukti itu juga dapat ditantang.
Banyak pertimbangan penting yang belum dipelajari, kurang dipelajari, atau hanya diabaikan di lautan data.
Empat Kesalahan
Dengan segala hormat untuk Satuan Tugas dan kesimpulan mereka, kemudian, saya berbagi pandangan rekan-rekan bahwa ada potensi bahaya dalam penilaian ringkasan terhadap penggantian hormon. Secara khusus, saya pikir rekomendasi Task Force dikenakan empat jebakan:
1) Lumping Versus Memisahkan
Setiap kali menafsirkan data tentang suatu populasi, ada bahaya yang tak terhindarkan dalam dua arah yang berlawanan: lumping, dan membelah. Lumping adalah ketika anggota yang sangat beragam dari kelompok besar semuanya diperlakukan sama. Pemisahan adalah ketika tunjangan dibuat untuk pentingnya variasi dalam kelompok, umumnya dengan cara analisis sub-kelompok.
Karena tugas Gugus Tugas adalah untuk mengeluarkan rekomendasi yang berkaitan dengan populasi pada umumnya, atau sebagian besar dari itu, mereka rentan terhadap kewajiban lumping.
Kewajiban apa? Kesimpulan mereka tentang penggantian hormon sebagian besar didasarkan pada percobaan acak tunggal terbesar pada topik itu, Women's Health Initiative . Tapi percobaan itu mendaftarkan wanita yang lebih tua dan lebih muda; wanita yang memulai HR tepat setelah menopause, dan mereka yang memulai satu dekade kemudian; wanita yang telah menjalani histerektomi dan, dengan demikian, mampu mengambil estrogen saja; dan wanita dengan uterus yang utuh yang perlu menggabungkan estrogen dengan progesteron.
Apakah semua wanita yang berbeda ini memiliki hasil yang sama dari HR? Jauh dari itu. Kolega dan saya menerbitkan sebuah analisis pada tahun 2013 di American Journal of Public Health , berdasarkan data dari Women's Health Initiative, tetapi berfokus pada hasil jangka panjang pada wanita yang telah menjalani histerektomi dan hanya mengonsumsi estrogen.
Ketika para wanita ini memulai terapi estrogen sekitar atau sebelum usia 50 tahun, waktu median onset menopause, mereka mengalami penurunan yang sangat signifikan dalam semua penyebab risiko kematian. Interpretasi kami adalah bahwa untuk kelompok wanita ini, yang berjumlah puluhan juta di Amerika Serikat, kegagalan untuk menggunakan penggantian estrogen telah menyebabkan puluhan ribu kematian prematur setiap dekade. Maka, itulah bahaya dari lumping.
2) Bayi dan Air Mandi
Perangkap yang terkait erat adalah kegagalan untuk membedakan bayi dan air mandi dalam perjalanan menuju kesimpulan penilaian. Data dari uji coba yang sangat mendasari rekomendasi Satuan Tugas menyoroti pentingnya usia pada saat penggantian hormon, waktu relatif terhadap permulaan menopause, dan apakah estrogen dan progesteron perlu dikombinasikan.
Sementara rekomendasi untuk semua wanita untuk menggunakan HR akan gagal mengalirkan air mandi, rekomendasi umum melawan gagal menyelamatkan bayi.
3) Hukum Ketiga Newton
Hukum ketiga tentang gerak yang terkenal adalah: untuk setiap tindakan, reaksi yang sama dan berlawanan . Selama abad yang lalu, kita telah berubah dari sikap diam yang berlaku tentang penggantian hormon, ke antusiasme yang meluas atas dasar percobaan pengamatan, kembali ke sikap diam yang berlaku atas dasar uji coba secara acak. Sementara setiap ayunan pendulum diinformasikan oleh informasi dan data terkini, itu juga, sebagian, reaksi terhadap ayunan sebelumnya dalam arah yang berlawanan. Pendapat ilmiah tidak sepenuhnya sama dengan hukum gerak sederhana ini sebagai balok flotsam, tetapi perspektif saya juga tidak sepenuhnya kebal terhadapnya.
4) Tidak Adanya Bukti Versus Bukti Ketidakhadiran
Standar tinggi untuk penelitian yang dipertimbangkan oleh Satgas menjamin bahwa bukti yang mereka gunakan akan baik. Tetapi jaminan apa yang diberikan tentang tidak adanya bukti penting untuk keputusan yang terinformasi sepenuhnya? Tidak ada, benar-benar. Tentu saja, Gugus Tugas harus memutuskan apakah bukti yang tersedia cukup untuk mendukung kesimpulan yang jelas, dan mereka bahkan memiliki nilai surat untuk menunjukkan kapan tidak. Tapi tetap saja, proses peninjauan bukti dengan mudah mengaitkan tidak adanya bukti untuk bukti ketidakhadiran.
Apa artinya dalam konteks khusus ini adalah bahwa hampir semua data percobaan acak yang ditujukan untuk mengatasi "penggantian hormon" pada umumnya, pada kenyataannya, terbatas pada satu versi pengganti hormon yang spesifik dan terkenal buruk: penggunaan Premarin (suatu bentuk estrogen). dari kuda, bukan manusia), dan Provera (medroxyprogesterone acetate, progesteron sintetis dan potensi tinggi). Kombinasi dari ini dikenal sebagai "Prem / Pro." Apakah yang kita ketahui tentang hormon-hormon tertentu menginformasikan kita sepenuhnya tentang semua orang lain? Tidak, itu tidak — di sanalah bukti tidak ada sama sekali. Gugus Tugas telah memperlakukan bahwa "tidak ada bukti" seolah-olah kita dapat yakin itu cocok dengan pandangan bahwa ada bukti yang dapat diandalkan dari tidak ada manfaat dari penggantian hormon, bahkan ketika persiapan yang lebih baik digunakan. Fakta sederhananya adalah, kita tidak benar-benar tahu.
Memutuskan Apa yang Tepat untuk Anda
Seperti jebakan di atas, tampaknya bahwa rekomendasi Satuan Tugas gagal memberikan perhatian yang diperlukan terhadap tiga prioritas penting — prioritas yang dapat menginformasikan pengambilan keputusan pribadi Anda sendiri:
1) Tepat Apa?
Para ahli sangat setuju bahwa persiapan hormon sangat berbeda dalam efeknya. Data percobaan acak hanya tidak tersedia untuk sebagian besar persiapan seperti yang biasanya disarankan oleh pakar. Meskipun kita tidak dapat mengetahui dengan pasti bahwa persiapan alternatif memberikan pengurangan yang menentukan dalam risiko penyakit kronis ketika Prem / Pro tidak, uji coba Prem / Pro tidak dapat mengesampingkan manfaat semacam itu. Bahkan dalam data yang tersedia, efek estrogen plus progesteron, dibandingkan estrogen saja, sangat berbeda.
2) Tepat Kapan?
Efek dari penggantian hormon sangat berbeda dengan waktu. Penggunaan oleh wanita yang lebih muda, dekat waktu menopause, memberi manfaat yang jauh lebih besar dan risiko lebih sedikit daripada penggunaan di kemudian hari. Uji coba acak yang besar cenderung melibatkan penggunaan yang lebih lambat, sementara mengumpulkan data dari kelompok-kelompok ini bersama-sama.
3) Tepat Siapa?
Wanita yang telah menjalani histerektomi dapat mengambil estrogen tanpa progesteron. Semakin dini onset menopause, semakin besar potensi manfaat penggantian hormon. Pengaruh bersih pada risiko pribadi mungkin bervariasi dengan riwayat keluarga dan profil risiko seseorang. Sementara Task Force berkewajiban untuk memberikan panduan tingkat populasi, ini bermasalah ketika pendekatan terbaik untuk pencegahan sangat personal. Itu adalah kesimpulan yang dicapai oleh organisasi terkemuka yang ditujukan untuk kesehatan wanita, dan pertanyaan spesifik tentang risiko yang terkait dengan menopause.
Akhirnya, HR sering digunakan untuk mengobati gejala, daripada mengurangi risiko penyakit kronis. Rekomendasi profil tinggi terhadap penggunaan HR untuk orang yang mungkin secara tidak sengaja, dan tidak tepat, berbicara baik perempuan dan dokter mereka keluar dari penggunaannya untuk yang lain. Meskipun HR tidak dapat secara andal mengurangi risiko penyakit kronis untuk wanita secara keseluruhan, tetapi tidak meningkatkannya juga; ini hanya tentang "cuci." Beberapa risiko naik, yang lain turun. Penggunaan jangka pendek dari SDM untuk meredakan gejala menopause tetap merupakan pilihan yang layak, wajar, dan umumnya berisiko rendah.
Yang diambil dari semua ini adalah bahwa sementara Satuan Tugas menghasilkan jawaban berbasis bukti yang andal terhadap pertanyaan yang diberikan tentang perempuan secara umum, pertanyaan itu mungkin tidak tepat untuk setiap wanita pada khususnya. Ketergantungan pada praktik gaya hidup untuk mengurangi risiko penyakit kronis dianjurkan untuk semua, tetapi HR mungkin disarankan untuk beberapa. Cara terbaik untuk mengoptimalkan jawaban yang dipersonalisasi adalah dengan mempertanyakan dokter Anda tentang apa yang masuk akal bukan untuk populasi, tetapi untuk Anda.