Penanggung telah memperkenalkan jaringan berjenjang sebagai ukuran penghematan biaya
Sebagian besar dari kita terbiasa dengan gagasan bahwa rencana asuransi kesehatan swasta memiliki jaringan penyedia. Operator asuransi menegosiasikan kontrak dengan dokter dan rumah sakit tertentu untuk membuat jaringan penyedia, dan pemegang kebijakan umumnya harus menerima perawatan dari penyedia jaringan (rencana umum seperti Medicaid dan Medicare juga memiliki penyedia yang berpartisipasi; sebagian besar penyedia berpartisipasi dengan Medicare, dan meskipun tidak banyak yang menerima Medicaid, mayoritas dokter mengambil Medicaid).
PPO pada umumnya memungkinkan pasien untuk melihat penyedia di luar jaringan, tetapi maksimum di luar kantong dapat lebih tinggi daripada batas yang ditetapkan untuk perawatan dalam jaringan. PPO biasanya menggandakan maksimal out-of-pocket untuk perawatan yang diterima di luar jaringan, meskipun itu juga menjadi lebih umum untuk PPO untuk memiliki unlimited out-of-pocket maksimum untuk perawatan out-of-network (yaitu, jika Anda pergi ke luar jaringan , mungkin tidak ada batasan berapa banyak yang harus Anda bayar untuk porsi biaya Anda).
HMO dan EPO umumnya mengharuskan pasien untuk menggunakan penyedia jaringan dan tidak mencakup perawatan di luar jaringan sama sekali, kecuali jika keadaan darurat.
Jaringan Bertingkat
Jaringan berjenjang mengumpulkan perhatian nasional pada musim gugur 2015 ketika Horizon Blue Cross Blue Shield meluncurkan jaringan berjenjang Omnia di New Jersey. Di Illinois, Land of Lincoln Health (CO-OP buatan ACA) juga menggunakan jaringan berjenjang, dan mereka tersedia di pasar individu dan kelompok di banyak area lainnya.
Pada dasarnya, jaringan berjenjang memungkinkan operator asuransi kesehatan untuk menjaga jaringan mereka secara keseluruhan relatif besar, sementara secara efektif membatasi sebagian besar anggota ke jaringan yang jauh lebih kecil - tetapi pilihannya terserah kepada anggota.
Dengan jaringan berjenjang, anggota membayar biaya yang lebih rendah saat mereka melihat penyedia di tingkat jaringan teratas.
Mereka bebas untuk melihat penyedia di tingkat jaringan yang lebih rendah, tetapi mereka akan membayar lebih banyak di luar biaya saku jika mereka melakukannya.
Batas ACA pada biaya di luar kantong masih berlaku jika pasien memilih untuk melihat penyedia yang ada di jaringan tetapi tidak di tingkat atas. Selama penyedia berada dalam jaringan rencana, biaya pasien untuk manfaat kesehatan penting selama setahun tidak akan melebihi batas yang ditetapkan oleh ACA (untuk 2016, $ 6.850 untuk satu individu, dan $ 13.700 untuk keluarga; untuk 2017 , meningkat menjadi $ 7.150 untuk satu orang dan $ 14.300 untuk keluarga ).
Dan rencananya dapat memaksakan out-of-pocket yang sama maksimum untuk layanan yang diperoleh dari penyedia jaringan tingkat atas (inilah contoh dari Horizon Blue Cross Blue Shield di New Jersey - terlepas dari apakah pasien menggunakan penyedia tier satu atau tier dua, out-of-pocket maksimum tahunan masih sama).
Tetapi pasien yang memilih penyedia top-tier akan membayar lebih sedikit di out-of-pocket biaya setiap kali perawatan diterima (misalnya, $ 15 copay untuk melihat dokter bukannya $ 30, atau copay untuk melihat dokter daripada harus membayar deductible dan coinsurance, atau tidak dapat dikurangkan daripada $ 2,500 dikurangkan). Untuk pasien yang tidak berakhir memenuhi rencana maksimal dari kantong selama setahun, ada insentif yang signifikan untuk menggunakan dokter dan rumah sakit di tingkat atas jaringan.
Jaringan Berjenjang Bukanlah Baru
Jaringan berjenjang bukanlah hal baru - mereka mendahului ACA dan telah lama menjadi salah satu strategi yang digunakan oleh rencana kesehatan untuk memerangi kenaikan biaya. Rencana Omnia Horizon BCBS di New Jersey adalah sekitar 15% lebih murah dibandingkan dengan rencana Horizon pada tahun 2015 yang tidak menggunakan jaringan berjenjang. Tidak mengherankan, premi yang lebih rendah pada rencana jaringan berjenjang menarik bagi konsumen dan pengusaha.
Menentukan Tingkatan
Asuransi kesehatan dapat menggunakan berbagai metrik untuk menentukan dokter dan rumah sakit mana yang berada di tingkat mana. Umumnya, kualitas dan peringkat efisiensi biaya digunakan, meskipun penyedia top-tier juga setuju untuk menerima tingkat penggantian lebih rendah dari perusahaan asuransi kesehatan, dalam perdagangan untuk fakta bahwa mereka hampir pasti akan menerima volume pasien yang lebih tinggi sebagai penyedia tingkat atas.
Tetapi ada kontroversi ketika tidak jelas apa yang digunakan oleh operator metrik untuk menentukan dokter dan rumah sakit mana yang akan berakhir di tingkat atas yang didambakan. Di New Jersey, anggota parlemen terlibat, dan beberapa undang-undang telah diperkenalkan untuk membahas jaringan berjenjang dan transparansi dalam hal bagaimana penyedia ditugaskan ke tingkat. Setengah dari rumah sakit negara bagian berakhir di tier dua (yaitu, tingkat yang tidak diutamakan) di bawah desain jaringan Omnia Horizon BCBS, dan mereka sangat tidak senang tentang hal itu.
Anggota parlemen dan pendukung konsumen juga prihatin bahwa rumah sakit di tingkat yang tidak diunggulkan dapat berakhir dengan menderita kerugian keuangan sebagai akibat dari berkurangnya jumlah pasien (karena pasien akan memilih rumah sakit tingkat satu untuk mengambil keuntungan dari biaya yang lebih rendah dari kantong) , dan itu bisa, pada gilirannya, merugikan konsumen yang tinggal di dekat rumah sakit tingkat 2 itu - terutama ketika rumah sakit yang dimaksud adalah rumah sakit "jaring pengaman" yang biasanya melihat sejumlah besar pasien berpenghasilan rendah dan tidak berasuransi.