Bagaimana rencana kesehatan Anda mencakup berbagai perawatan tergantung pada rancangan rencana
Apa artinya bila layanan kesehatan "dikecualikan dari yang dapat dikurangkan" atau "tidak dikenai deductible"? Itulah pertanyaan yang sebagian pembaca miliki sebagai tanggapan atas analisis dana Commonwealth Fund baru-baru ini terhadap rencana kesehatan yang dijual di negara bagian yang menggunakan Healthcare.gov.
Sangat mudah untuk melihat bagaimana hal ini dapat membingungkan, karena "dikecualikan" juga merupakan kata yang digunakan untuk menggambarkan layanan yang tidak dicakup sama sekali oleh rencana kesehatan (misalnya, misalnya, perawatan kesuburan di negara yang tidak memerlukannya) .
"Tidak dikenai pengurangan" = Anda membayar lebih sedikit
Tetapi ketika sebuah layanan tidak tunduk pada deductible, itu berarti Anda benar-benar mendapatkan cakupan yang lebih baik untuk layanan itu. Alternatifnya adalah memiliki layanan yang harus dikurangkan, yang berarti Anda akan membayar harga penuh kecuali Anda sudah memenuhi deductible Anda untuk tahun ini.
Untuk memperjelas, "harga penuh" berarti setelah diskon yang dinegosiasikan jaringan diterapkan. Jadi jika biaya reguler spesialis adalah $ 250, tetapi perusahaan asuransi kesehatan Anda telah merundingkan tarif $ 150, "harga penuh" berarti Anda akan membayar $ 150.
Untuk memahami semua ini, penting untuk memahami terminologi yang digunakan untuk menggambarkan rencana kesehatan . Copay tidak sama dengan coinsurance. Deductible tidak sama dengan out-of-pocket maximum (yang bisa setinggi $ 6.850 untuk satu individu pada tahun 2016, dan setinggi $ 7.150 pada tahun 2017 ). Premi tidak diperhitungkan dalam biaya luar kantong Anda (meskipun Anda harus memasukkannya ketika Anda melakukan perhitungan matematika untuk membandingkan rencana).
Penting juga untuk memahami manfaat kesehatan penting dari Undang-undang Perawatan Terjangkau, yang dicakup oleh semua rencana kesehatan kelompok individu dan kecil dengan tanggal efektif Januari 2014 atau setelahnya. Jika Anda memiliki cakupan di bawah kelompok kecil atau rencana individu yang bukan kakek atau nenek , perawatan yang berada di bawah payung salah satu manfaat kesehatan penting tercakup oleh rencana Anda.
Tapi "tertutup" hanya berarti manfaat rencana kesehatan Anda berlaku. Bagaimana manfaat itu bekerja tergantung pada rancangan rencana Anda:
- Anda mungkin tidak perlu membayar apa pun (ini akan menjadi kasus untuk perawatan pencegahan).
- Atau Anda mungkin harus membayar copay (biaya tetap yang telah ditentukan sebelumnya oleh rencana Anda - mungkin $ 25 atau $ 50 atau $ 100, tergantung pada perawatan yang dimaksud).
- Atau Anda mungkin harus membayar harga penuh untuk perawatan tersebut (jika Anda belum memenuhi deductible Anda).
- Atau Anda mungkin harus membayar persentase biaya (coinsurance).
Semua opsi tersebut dihitung sebagai "tertutup." Beberapa rencana kesehatan kreatif dengan bagaimana mereka mendesain cakupan mereka (misalnya, rencana tanpa dikurangkan, tetapi $ 5,000 copay untuk rawat inap). Tetapi terlepas dari bagaimana rencana Anda dirancang, jumlah total yang Anda bayarkan untuk layanan tertutup sepanjang tahun akan diperhitungkan dalam jumlah maksimal Anda. Ini dapat berupa kombinasi dari copays, deductible, dan coinsurance, tetapi setelah Anda memenuhi tahunan out-of-pocket maksimum, rencana kesehatan Anda akan membayar 100% dari setiap layanan tertutup untuk sisa tahun ini (perhatikan bahwa jika Anda beralih ke rencana yang berbeda di pertengahan tahun, jumlah maksimum kantong Anda mulai lagi dengan rencana itu).
Copays = biaya lebih rendah pada saat layanan
Jika rencana kesehatan Anda memiliki berbagai layanan yang tercakup tetapi tidak tunduk pada deductible, itu berarti Anda akan membayar lebih sedikit untuk perawatan itu daripada jika layanan itu dikenai deductible.
Jika itu tunduk pada deductible, Anda akan membayar harga penuh untuk layanan, dengan asumsi Anda belum memenuhi deductible Anda (jika Anda sudah memenuhi deductible Anda, Anda akan membayar persentase dari biaya - coinsurance - atau tidak ada apa-apa, jika Anda juga sudah memenuhi maksimum saku Anda).
Tetapi jika layanan tidak dikenai pengurangan, Anda biasanya akan bertanggung jawab atas pembayaran yang ditentukan sebelumnya dan bukan harga penuh. Perhatikan bahwa beberapa layanan - seperti perawatan pencegahan, dan pada beberapa rencana, obat generik - tidak tunduk pada deductible atau ke copay, yang berarti Anda tidak perlu membayar apa pun untuk perawatan itu (semua rencana non-grandfathered harus tutuplah perawatan pencegahan tanpa pembagian biaya, yang berarti pasien tidak membayar apa pun untuk perawatan itu - itu ditutupi oleh premi yang dibayarkan untuk membeli rencana).
Sebuah contoh bernilai 1.000 kata
Jadi katakanlah rencana kesehatan Anda memiliki $ 35 copays untuk menemui dokter perawatan primer tetapi menghitung kunjungan spesialis ke arah yang dapat dikurangkan. Anda mendapat $ 3.000 yang dapat dikurangkan dan maksimum $ 4,000 dari kantong. Dan tarif yang dinegosiasi-jaringan spesialis dengan perusahaan asuransi kesehatan Anda adalah $ 165.
Katakanlah Anda memiliki tiga kunjungan ke PCP Anda selama setahun, dan dua kunjungan ke seorang spesialis. Total biaya Anda untuk kunjungan PCP adalah $ 105, dan total biaya Anda untuk kunjungan spesialis mencapai $ 330 karena Anda membayar harga penuh.
Pada titik ini, Anda telah membayar $ 330 terhadap deductible Anda, dan Anda telah membayar $ 435 untuk maksimal out-of-pocket Anda. ($ 330 ditambah $ 105).
Sekarang katakanlah Anda mengalami kecelakaan sebelum akhir tahun, dan berakhir di rumah sakit selama seminggu. Biaya rawat inap berlaku untuk deductible, dan rencana Anda membayar 80% setelah Anda membayar deductible hingga Anda telah mencapai maksimum out-of-pocket Anda.
Untuk tinggal di rumah sakit, Anda harus membayar $ 2.670 dengan biaya yang dapat dikurangkan ($ 3.000 dikurangi $ 330 yang sudah Anda bayar untuk kunjungan spesialis). Kemudian Anda harus membayar 20% dari sisa tagihan hingga jumlah total yang Anda bayarkan untuk tahun itu mencapai $ 4.000. Karena Anda telah membayar ketiga PCP tersebut dengan total $ 105, Anda hanya perlu membayar $ 895 dalam biaya coinsurance untuk masa inap di rumah sakit untuk mencapai maksimum saku.
Beginilah bagaimana matematika akan terlihat ketika semua itu dikatakan dan dilakukan:
- $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 dapat dikurangkan
- $ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = biaya $ 1.000 lainnya untuk tahun ini
- $ 3,000 + $ 1,000 (deductible plus semua biaya out-of-pocket lainnya) = $ 4,000
- $ 4.000 adalah maksimum yang ada di luar rencana Anda, yang berarti layanan tertutup lainnya untuk sisa tahun ini akan dicakup penuh oleh rencana asuransi kesehatan Anda, dengan asumsi Anda tetap dengan rencana yang sama untuk sisa tahun ini.
Jika rencana kesehatan Anda telah mengalami kunjungan PCP ke deductible, Anda akan membayar harga penuh untuk mereka juga (katakanlah $ 115 masing-masing). Dalam hal ini, Anda telah membayar hingga $ 675 dalam biaya yang berlaku untuk deductible sebelum tinggal di rumah sakit Anda ($ 345 untuk kunjungan PCP, ditambah $ 330 untuk kunjungan spesialis). Anda masih harus membayar $ 4.000 yang sama dengan biaya di luar kantong setelah tinggal di rumah sakit.
Tetapi jika kecelakaan itu tidak terjadi dan Anda tidak berakhir di rumah sakit, total biaya Anda untuk tahun ini akan lebih tinggi pada rencana dengan kunjungan PCP yang dikenai pengurangan ($ 675, bukan $ 435). Jika Anda akhirnya memenuhi maksimum kantong Anda untuk tahun ini, itu tidak akan menjadi masalah dengan cara apa pun. Tetapi jika Anda tidak akhirnya memenuhi maksimum uang saku Anda, biasanya Anda akan membayar lebih sedikit ketika Anda merencanakan memiliki layanan yang tidak dikenai deductible.
Ringkasan
Jangan panik ketika Anda mengetahui bahwa layanan tidak dikenai deductible. Selama mereka dilindungi oleh rencana Anda, ini hanya berarti bahwa Anda akan membayar lebih sedikit untuk layanan tersebut daripada jika mereka tunduk pada deductible.
Jika Anda menderita penyakit kronis dan serius yang memerlukan perawatan medis yang ekstensif, ada peluang bagus bahwa Anda akan memenuhi batas maksimal untuk tahun ini terlepas dari desain rencananya, dan kemungkinan besar Anda akan menemukan bahwa sebuah rencana dengan jumlah maksimum yang lebih rendah dari kantong akan bermanfaat bagi Anda, terlepas dari fakta bahwa itu akan datang dengan premi yang lebih tinggi.
Tetapi jika Anda sehat dan tidak berakhir memenuhi rencana Anda habis-habisan maksimum - atau bahkan yang dapat dikurangkan - memiliki manfaat yang tidak dikenai deduksi berarti bahwa perusahaan asuransi kesehatan Anda akan mulai membayar untuk sebagian perawatan Anda lebih cepat daripada jika semua layanan menjadi sasaran deductible (karena itu berarti Anda harus membayar harga penuh sampai deductible dipenuhi - yang mungkin tidak terjadi sama sekali pada tahun tertentu).
Yang mengatakan, semakin banyak layanan yang dikecualikan dari dikurangkan, semakin tinggi premi cenderung.