Lima perawatan baru yang memperpanjang usia — Provenge , Zytiga , Xtandi, Xofigo, dan Jevtana — sudah tersedia untuk mengobati kanker prostat dalam lima tahun terakhir. Untungnya, perawatan lama seperti radiasi, Lupron, dan Taxotere tetap efektif juga. Umumnya, kanker prostat berlangsung cukup lambat, yang berarti bahwa kematian dapat ditunda untuk jangka waktu yang sangat lama.
Meskipun semua aspek harapan ini, 28.000 pria menyerah pada kanker prostat setiap tahun. Dalam banyak kasus, kematian terjadi karena kanker akhirnya menjadi resisten terhadap semua perawatan standar yang tercantum di atas. Jika ini terjadi, langkah logis berikutnya adalah mempertimbangkan perawatan tanpa label seperti obat yang disetujui FDA untuk jenis kanker lainnya, misalnya kanker ginjal atau kanker paru-paru, misalnya. Masalahnya adalah seleksi di antara begitu banyak pilihan. Jika Anda akan mengambil tembakan dalam gelap, pistol mana yang harus Anda pilih?
Agen Off-Label: Kisah Seorang Pasien
Pencarian agen off-label yang efektif dapat memiliki pembayaran besar jika Anda beruntung. Dari sudut pandang FDA, obat yang disetujui dapat digunakan untuk penggunaan yang tidak disetujui ketika penyedia layanan kesehatan merasa bahwa itu secara medis sesuai untuk pasien mereka, apakah itu karena tidak ada obat yang disetujui untuk mengobati kondisi yang diberikan atau karena pasien telah mencoba semua yang disetujui perawatan tanpa melihat hasilnya.
Biarkan saya menceritakan kisah Bill. Dia pertama kali didiagnosis pada akhir 2010 dengan PSA 4,2 dan skor Gleason 3 + 4 dan dirawat dengan operasi untuk mengangkat prostat. Tanda pertama dari masalah lebih lanjut adalah laporan patologinya menunjukkan kanker di luar tepi prostat. Skor Gleason-nya juga ditingkatkan menjadi 4 + 5 = 9, dan PSA-nya tidak pernah turun menjadi nol setelah prostat dilepas.
Pada Maret 2011, ia menjalani radiasi diarahkan ke area tubuh di mana prostat dulu, tetapi PSA hanya tetap rendah untuk jangka waktu singkat. Dia kemudian memulai Lupron, tetapi tumornya menjadi resisten dalam waktu satu tahun. Selama tiga tahun berikutnya, dia dirawat dengan obat-obatan yang tercantum di atas, Provenge, Zytiga, Xtandi, dan Taxotere. Pada musim panas 2014, kankernya menyebar luas di seluruh sumsum tulangnya. Pengobatan dengan Xofigo dimulai pada Februari 2014. Sayangnya, ia mengembangkan kegagalan sumsum tulang progresif, perkembangan umum pada pria dengan kanker prostat yang tidak terkontrol. Produksi sel darah merahnya sangat terganggu sehingga dia hanya bisa hidup dengan transfusi darah setiap bulan. Ketika Xofigo dihentikan pada Agustus 2014, PSA telah meningkat menjadi lebih dari 120. Kesempatan Bill untuk menjalani enam bulan berikutnya kurang dari satu dari 10.
Sampai saat ini, dokter lain sedang mengelola kasusnya. Tepat sebelum dia mengalihkan pengawasan perawatan medisnya ke kantorku, dokternya yang sebelumnya memulai Bill dengan obat tanpa label bernama Mekinist. Mekinist adalah pil yang disetujui FDA untuk melanoma metastatik. Sejak digunakan untuk kanker prostat (penggunaan off-label) tidak ditanggung oleh asuransi, Bill membeli pil sendiri dengan biaya $ 10.000 per bulan.
Namun, investasinya terbayar. Pada Desember 2014 PSA turun menjadi 18,96, sumsum tulangnya mulai berfungsi kembali, dan dia tidak lagi membutuhkan transfusi darah lebih lanjut.
Kesehatan Bill meningkat pesat sehingga ia kembali ke pekerjaannya secara penuh dan bahkan sering bepergian bersama keluarganya ke Eropa dan berbagai tempat di AS selama dua tahun berikutnya. The Mekinist ditoleransi dengan baik tanpa efek samping yang berarti. Sayangnya, kanker prostatnya akhirnya menjadi resisten terhadap Mekinist dan kanker mulai berkembang. Upaya intensif kami yang lebih lanjut untuk menemukan peluru ajaib off-label tidak berhasil dan ia menyerah pada penyakit tersebut pada awal 2016.
Ahli Mekah Bill adalah orang yang sangat beruntung. Setelah menunjukkan respon kanker yang hebat, dia bahkan mampu meyakinkan perusahaan asuransinya untuk menutupi biayanya. Pencapaian remisi kanker pada tahap akhir penyakit ini benar-benar luar biasa, sebuah bukti produk inovatif yang dikembangkan di industri farmasi. Mengingat bahwa banyak agen baru sedang dikembangkan, peluang untuk nasib baik, seperti kasus Bill, untuk diulang semakin membaik.
Pengujian Genetik: Sarana untuk Pemilihan Cerdas
Masalahnya sekarang adalah bahwa ada sejumlah besar agen baru yang disetujui di semua jenis kanker yang berbeda. Bagaimana Anda tahu agen mana yang harus dipilih? Kami telah mencoba memberikan Mekinist kepada beberapa pasien lain, tetapi tanpa manfaat anti-kanker yang terlihat. Ini tidak mengherankan mengingat bahwa kanker prostat bukanlah penyakit tunggal. Kami telah lama mengamati variasi yang luas dalam bagaimana pasien menanggapi agen yang berbeda. Namun, ada area lain dari kemajuan teknologi yang cepat yang dapat membantu kami memilah pasien untuk terapi tertentu. Munculnya pengujian genetik sel-sel tumor akhirnya dapat mengakhiri era memilih perawatan secara acak.
Idenya adalah untuk memilih pengobatan dengan mengidentifikasi profil genetik sel-sel kanker oleh sequencing gen. Pertumbuhan sel yang tidak terkendali, "kanker," hasil dari gen nakal. Gen-gen bermutasi spesifik yang terkait dengan pertumbuhan sel dapat terkunci dalam posisi “on”. Mutasi ini dapat diidentifikasi dengan urutan gen. Lebih dari 50 gen telah diidentifikasi bahwa malfungsi pada kanker prostat. Analisis genetik dari jaringan tumor menunjukkan bahwa dalam sel kanker rata-rata sekitar empat gen ditemukan bermutasi. Namun, jumlah gen buruk yang terdeteksi dapat berkisar dari sedikitnya satu hingga lebih dari 10.
Semenyenangkan janji semacam seleksi "pintar" ini, masih ada sejumlah tantangan untuk diatasi. Gene sequencing secara konsisten dapat mengidentifikasi gen yang tidak berfungsi dengan nama, tetapi tidak selalu fungsi gen yang sebenarnya. Ketika kita tahu fungsinya, kita sering tidak memiliki obat khusus untuk mengatasi masalah yang diciptakan oleh gen. Bahkan ketika obat aktif ada untuk mengobati gen malfungsi tertentu pada jenis kanker lainnya, tidak ada jaminan bahwa pemberiannya juga akan efektif dalam kanker prostat. Sebagai contoh, Mekinist dianggap efektif dalam menangkal kelakuan gen yang disebut GNAS pada pasien dengan melanoma. Namun, pada saat ini, kami tidak memiliki data yang menunjukkan bahwa Mekinis akan efektif untuk pasien kanker prostat dengan GNAS .
Metode Pengujian Genetik
Kami benar-benar berusaha untuk mendapatkan sel-sel kanker untuk pengujian genetik dalam Bill melalui biopsi tulang yang diarahkan ke scan. Sayangnya, biopsi tidak berhasil karena tidak ada sel tumor yang layak. Pengalaman kami dengan biopsi untuk mendapatkan sel-sel tumor dari tulang untuk pengujian genetik pada pasien kanker prostat hanya berhasil pada sekitar setengah dari pasien di mana kami telah mencoba melakukan biopsi. Sampai saat ini, biopsi tulang adalah satu-satunya cara untuk mengakses materi genetik dalam sel tumor. Biopsi tulang, bagaimanapun, rumit dan tidak nyaman membutuhkan jarum besar. Untungnya, teknologi terus berkembang dengan kecepatan yang terus meningkat. Terobosan terbaru adalah penemuan bahwa DNA tumor yang dilepas ke dalam darah dari sel kanker yang sekarat dapat dideteksi dan diuji dengan tes darah.
Pengujian DNA darah jauh lebih mudah daripada melakukan biopsi tulang. Selain faktor kenyamanan, DNA dalam darah merupakan gabungan dari DNA yang dilepaskan dari semua tumor di seluruh tubuh. Materi genetik yang berasal dari biopsi tumor tunggal sering tidak menceritakan keseluruhan cerita karena kanker secara genetik tidak stabil sehingga situs-situs kanker yang berbeda dari pasien yang sama mungkin berbeda secara genetis.
Pemeriksaan darah untuk DNA tumor sekarang tersedia secara komersial. Perusahaan yang melakukan pengujian disebut Guardant Health. Mereka menyebut tes darah mereka yang menguji gen kanker Guardant360. Tes pengujian untuk 70 dari mutasi yang paling umum terlihat pada kanker. Studi telah dilakukan untuk menguji apakah gen abnormal yang terdeteksi dalam darah sesuai dengan gen abnormal yang terdeteksi oleh biopsi tumor tradisional pada pasien yang sama. Pemeriksaan darah tampaknya bekerja dengan sangat baik.
Setelah Gen Abnormal Terdeteksi
Jadi mari kita kembali ke tema utama kami menggunakan informasi yang diturunkan secara genetis untuk memilih pengobatan kanker yang tidak diberi label pada pria dengan kanker prostat yang telah kehabisan opsi pengobatan yang disetujui FDA. Ketika gen abnormal terdeteksi pada dasarnya ada empat kemungkinan hasil:
- Tidak ada terapi yang diketahui terkait dengan gen kanker abnormal ini.
- Ada pengobatan yang disetujui FDA untuk kanker prostat yang tersedia untuk gen spesifik ini
- Ada pengobatan yang disetujui FDA tersedia yang bekerja untuk jenis kanker lain (paru-paru, ginjal, melanoma, dll.) Yang mungkin memiliki aktivitas antikanker di kanker prostat dengan kelainan gen tertentu ini.
- Ada agen baru yang dievaluasi untuk kelainan genetik spesifik ini dalam uji klinis baik pada kanker prostat atau jenis kanker lainnya. Pasien yang memiliki jenis mutasi ini mungkin lebih mungkin untuk menanggapi agen khusus ini mengingat modus tindakan agen yang diketahui.
Mereferensikan hal-hal di atas secara praktis, dua hasil pertama tidak akan banyak membantu pasien. Secara khusus, dalam hal hasil kedua, sebagian besar pasien yang menjalani tes genetik untuk kanker prostat telah menghabiskan opsi pengobatan yang disetujui oleh FDA terkait dengan kanker prostat. Hasil ketiga dan keempat adalah orang-orang yang mungkin menunjuk ke jenis terapi yang seharusnya akan hilang di latar belakang banyaknya pilihan off-label yang harus dipertimbangkan.
Sangat disayangkan profil gen Bill tidak akan pernah bisa diperoleh meski ada upaya terbaik kami. Dampak dari Mekinist pada umur panjang dan kualitas hidupnya benar-benar luar biasa. Pada titik ini, kita tidak tahu apakah responnya yang luar biasa terjadi karena ia mengalami kerusakan fungsi GNAS, gen lain atau kombinasi gen tertentu. Namun, sekarang dengan akses informasi genetik yang mudah melalui pengujian darah dengan Guardant360, kita akan dapat belajar pengobatan mana yang cenderung mendorong respon kanker berdasarkan profil genetik spesifik masing-masing pasien.