Kantor Inspektur Jenderal (OIG) telah merancang dan mengeluarkan peringatan penipuan khusus kepada komunitas penyedia layanan kesehatan. Peringatan ini dimaksudkan untuk mempublikasikan tren kecurangan nasional kepada masyarakat umum. Ini juga merupakan cara untuk memberikan wawasan dan kesadaran tentang praktik penipuan dalam industri dan mengatasi pelanggaran khusus untuk Medicare dan Medicaid Anti-Kickback Law.
Hukum Anti-Kickback Medicare dan Medicaid
Undang-undang Anti-Kickback menetapkan ketentuan untuk mengidentifikasi dan menghukum seseorang yang bersalah karena membuat keputusan perawatan kesehatan tertentu dengan imbalan uang. Ketentuannya luas tetapi masuk dalam dua kategori:
- Setiap transaksi uang yang mempengaruhi rujukan seseorang untuk setiap layanan yang dibayarkan di bawah program Medicare atau Medicaid
- Setiap transaksi uang yang mengarah ke pembelian item apa pun yang harus dibayar di bawah program Medicare atau Medicaid
Hukuman karena melanggar undang-undang Anti-Kickback bisa sangat berat. Melanggar undang-undang Anti-Kickback adalah kejahatan federal yang dapat mengakibatkan denda hingga $ 25.000 per pelanggaran dan / atau penjara hingga lima tahun. Selain denda dan penjara, penyedia juga dapat dikecualikan dari partisipasi dalam Program Perawatan Kesehatan Federal. Setelah penyedia dikeluarkan dari partisipasi dalam Program Perawatan Kesehatan Federal, penyedia tidak lagi dapat menerima pembayaran untuk layanan apa pun yang dilakukan atau item yang diberikan kepada pasien.
Ini termasuk layanan yang dilakukan atau barang-barang yang diberikan pada arah atau resep dari penyedia yang dikecualikan.
Peringatan Penipuan Khusus
OIG telah menyebutkan lima area yang dapat mengindikasikan pelanggaran undang-undang anti-bantingan. Mereka sama sekali tidak dimaksudkan untuk tujuan lain selain mendeteksi aktivitas yang berpotensi menipu.
- Pengaturan Joint Venture: Setiap usaha patungan yang terstruktur untuk mendapatkan aliran rujukan dari investor dokter di mana mereka dikompensasi secara tidak langsung dapat dipertanyakan. Setiap dokter yang secara finansial diuntungkan dari rujukan dapat memesan atau melakukan layanan yang tidak perlu yang mahal untuk program Medicare dan Medicaid.
- Mengabaikan Copayments atau Deductibles: Secara rutin membebaskan copayments atau deductible kepada pasien Medicare tanpa menentukan kesulitan keuangan menyebabkan penggunaan layanan yang berlebihan yang dibayar oleh Medicare. Penyedia dapat mendorong pasien ke dalam item atau layanan yang secara medis tidak diperlukan. Pasien bersedia mematuhi hanya karena barang dan layanannya gratis.
- Insentif Rumah Sakit untuk Dokter: Dalam industri yang berkembang pesat, dokter dapat sulit untuk merekrut dan mempertahankan. Rumah sakit yang berusaha menarik dokter dengan insentif khusus menyiratkan bahwa seorang dokter merujuk semua pasiennya kepada mereka. Keputusan ini akan didasarkan pada pengaruh keuangan daripada kualitas perawatan.
- Pemasaran Obat Resep: Dokter atau apoteker yang menerima hadiah atau pembayaran sebagai imbalan untuk meresepkan pasien mereka dengan obat resep tertentu mengambil risiko dengan perawatan mereka. Pembayaran yang diberikan kepada pasien untuk mengubah resep dari satu produk ke produk lainnya juga merupakan indikator perilaku berisiko.
- Layanan Lab Klinis: Dalam kasus tertentu, laboratorium luar mungkin menawarkan dokter, rumah sakit, atau layanan khusus penyedia lain di luar lingkup harapan rutin atau kontraknya. Ini dapat dilihat sebagai manfaat dalam pertukaran untuk referensi ke laboratorium.
Informasi Pelaporan
Untuk membantu mengurangi penipuan, OIG meminta Anda untuk menghubungi Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan atau Kantor Inspektur Jenderal dengan informasi yang mungkin Anda miliki tentang siapa saja yang terlibat dalam praktik perawatan kesehatan yang berpotensi melanggar hukum.
Sumber:
Brown, June Gibbs. Inspektur Pemberitahuan Umum. Kantor Inspektur Jenderal. Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS. Tanggal 2 Desember 1994, www.oig.hhs.gov.