Bagaimana menghindari penolakan klaim dan mendokumentasikan kebutuhan medis
Memenuhi persyaratan kebutuhan medis sangat penting untuk keberhasilan keuangan dari kantor medis. Istilah " kebutuhan medis " menerima banyak perhatian selama era reformasi perawatan kesehatan. Sementara tidak ada satu badan atau badan yang mengatur tentang makna dan aplikasi dari kata yang sangat penting ini, standar dan makna yang diterima adalah;
Secara khusus mengacu pada layanan, perawatan, item, atau kegiatan terkait yang diperlukan dan sesuai berdasarkan bukti medis dan standar perawatan medis untuk mendiagnosis dan / atau mengobati penyakit atau cedera atau; perawatan, layanan, atau kegiatan yang akan meningkatkan kesehatan pasien atau tidak adanya hal yang sama akan membahayakan pasien.
Menentukan Kebutuhan Medis
Setiap pembayar mungkin memiliki definisi kebutuhan medis mereka sendiri berdasarkan definisi standar di atas. Pembayar ini adalah entitas apa pun selain pasien yang membiayai atau mengganti penyedia layanan medis untuk pasien termasuk; operator asuransi, pihak ketiga pembayar, atau sponsor medis seperti serikat pekerja atau majikan. Merupakan tanggung jawab pasien untuk mengetahui perincian dari asuransi atau definisi pembayar lainnya, dan merupakan tanggung jawab dari setiap penyedia yang menerima asuransi untuk mengetahui spesifikasi kontrak mereka dengan perusahaan asuransi individu atau pembayar.
Kebutuhan medis didasarkan pada “standar perawatan klinis berbasis bukti”. Ini berarti bahwa ada bukti untuk mendukung pengobatan berdasarkan serangkaian gejala atau hasil diagnostik lainnya. Standar perawatan berbasis bukti juga memiliki seperangkat standar untuk setiap prosedur diagnostik, setiap prosedur medis atau psikiatrik, masing-masing terapi, dan durasi dan jumlah dari semua ini.
Mendokumentasikan Kebutuhan Medis
Seorang dokter harus teliti dalam catatan dan penjelasannya untuk memberi peninjau medis pembayar data yang cukup untuk menentukan kebutuhan diagnosis, serangkaian tes, atau perawatan atau terapi. Transkripsi medis dan tim rekam medis harus sama hati-hati dalam perhatiannya terhadap detail untuk memastikan semua informasi yang benar ditransmisikan secara tepat waktu. Semua individu ini bekerja sama dengan pembayar untuk memastikan pembayaran yang cepat dan akurat untuk layanan yang diberikan.
Ada kalanya kebutuhan medis sudah jelas, seperti situasi darurat. Ketika seorang pasien tiba di ruang gawat darurat dengan ambulans dengan nyeri dada, sesak napas, dan kehilangan kesadaran, tidak ada yang berhenti untuk mempertimbangkan apakah tagihan akan dibayar oleh operator asuransi karena pengobatan yang wajar dan adat dalam situasi ini adalah untuk menyediakan layanan perawatan kesehatan yang segera dan komprehensif, untuk mengurangi gejala, dan menentukan alasan untuk gejala-gejala ini. Tidak semua insiden kebutuhan medis begitu jelas dan dengan demikian, beberapa klaim dapat ditolak.
Menghindari Penolakan Klaim Karena Kurangnya Kebutuhan Medis
Ketika klaim ditolak untuk kebutuhan medis, itu bisa disebabkan oleh sejumlah faktor.
- Apakah semua informasi kesehatan telah diserahkan dengan benar dan tepat waktu ke rekam medis pasien?
- Apakah informasi demografi pasien dan data terkait lainnya telah dimasukkan dalam rekam medis dan benar untuk pasien, seperti nomor identifikasi, nomor kelompok, tanggal lahir?
- Minta otorisasi , sertifikasi, dan rujukan sebelumnya yang diperlukan telah diperoleh dan didokumentasikan secara akurat dalam catatan pasien?
- Apakah semua kode diagnosis dan kode prosedur diperbarui dan dicatat dengan benar dalam catatan pasien berdasarkan informasi klinis yang didokumentasikan selama kunjungan pasien?
- Apakah ini penyaringan, prosedur standar, atau adakah yang meringankan keadaan yang membutuhkan penjelasan lebih lanjut?
- Apakah program perawatan yang kurang luas telah dipertimbangkan atau dicoba tanpa hasil?
Kesalahan sederhana bisa menjadi penyebab penolakan atau keterlambatan pembayaran. Penting untuk secara akurat mendokumentasikan rekam medis dengan benar untuk mencegah interupsi dalam kualitas perawatan pasien dan integritas pendapatan untuk kantor medis.