Formulir Penagihan Seragam untuk Penyedia Institusi
Formulir penagihan seragam UB-04 adalah tinta merah pada formulir klaim standar kertas putih yang digunakan oleh penyedia institusi untuk penagihan klaim. Meskipun dikembangkan oleh Pusat Medicare dan Medicaid (CMS), itu telah menjadi bentuk standar yang digunakan oleh semua operator asuransi.
Komite Penyusunan Seragam Nasional dan Asosiasi Rumah Sakit Amerika merancang dan memodifikasi spesifikasi untuk Set Data Elektronik UB-04 Resmi.
Mereka menerbitkan Manual UB-04.
Siapa yang Bisa Menuntut Klaim Menggunakan UB-04?
Setiap penyedia institusi dapat menggunakan UB-04 untuk penagihan klaim medis .
- Pusat kesehatan mental masyarakat
- Fasilitas rehabilitasi rawat jalan yang komprehensif
- Rumah sakit akses kritis
- Fasilitas penyakit ginjal stadium akhir
- Pusat kesehatan yang berkualitas
- Laboratorium Histocompatibility
- Agen kesehatan rumah
- Hospis
- RSUD
- Fasilitas Layanan Kesehatan India
- Organisasi pengadaan organ
- Layanan terapi fisik rawat jalan
- Layanan terapi okupasi
- Layanan patologi Pidato
- Lembaga perawatan kesehatan nonmedis agama
- Klinik kesehatan pedesaan
- Fasilitas perawatan terampil
Tips Mempersiapkan UB-04
Untuk mengisi formulir secara akurat dan lengkap, periksa barang-barang ini:
- Periksa dengan setiap pembayar asuransi untuk menentukan data apa yang diperlukan.
- Pastikan bahwa semua data dimasukkan dengan benar dan akurat di bidang yang benar.
- Sebagian besar instruksi untuk layanan rawat inap dan rawat jalan adalah sama. Lihat Panduan Penagihan Seragam untuk detail spesifik.
- Masukkan informasi asuransi termasuk nama pasien persis seperti yang muncul di kartu asuransi.
- Gunakan kode diagnosis yang benar (ICD-9 atau ICD -10 ) dan kode prosedur (CPT / HCPCS) menggunakan pengubah bila diperlukan.
- Gunakan hanya alamat fisik untuk bidang lokasi fasilitas layanan.
- Jangan lupa untuk memasukkan informasi NPI di tempat yang ditentukan.
Instruksi lebih rinci dapat ditemukan di www.cms.gov atau www.nubc.org
Bidang-bidang UB-04
Ada 81 bidang atau garis pada UB-04 yang disebut sebagai pencari bentuk atau "FL". Setiap pencari bentuk memiliki tujuan yang unik.
- Form locator 1 Nama penyedia penagihan, alamat jalan, kota, negara bagian, kode pos, telepon, faks, dan kode negara
- Form locator 2 Gaji penyedia penagihan - untuk nama, alamat, kota, negara bagian, kode pos, dan ID jika berbeda dari bidang 1
- Form locator 3 Nomor kontrol pasien dan nomor rekam medis untuk fasilitas Anda
- Form locator 4 Jenis tagihan (TOB) Ini adalah kode empat digit yang diawali dengan nol, sesuai dengan pedoman Panitia Penugasan Seragam Nasional.
- Form locator 5 Nomor pajak federal untuk fasilitas Anda
- Form locator 6 Pernyataan dari dan melalui tanggal untuk layanan yang tercakup pada klaim, dalam format MMDDYY.
- Form locator 7 Tidak digunakan
- Form locator 8 Nama pasien dalam format Last, First, MI
- Form locator 9 Alamat jalan pasien, kota, negara bagian, kode pos, dan kode negara
- Form locator 10 Tanggal lahir pasien dalam format MMDDCCYY
- Form locator 11 Seks pasien - M, F, atau U
- Form locator 12 Tanggal penerimaan dalam format MMDDCCYY
- Form locator 13 Jam penerimaan menggunakan kode dua-digit dari 00 untuk tengah malam hingga 23 untuk 11 malam
- Form locator 14 Jenis kunjungan: 1 untuk keadaan darurat, 2 untuk mendesak, 3 untuk pilihan, 4 untuk bayi baru lahir, 5 untuk trauma, 9 untuk informasi tidak tersedia.
- Form locator 15 Point of origin (sumber penerimaan)
- Form locator 16 Discharge hour dalam format yang sama dengan baris 13.
- Form locator 17 Status pembuangan menggunakan kode dua-digit dari manual NUBC.
- Form locator 18-28 Kode kondisi menggunakan kode dua-digit dari manual NUBC untuk hingga 11 kejadian.
- Form locator 29 Negara kecelakaan (jika berlaku) kode negara dua digit
- Form locator 30 Tidak sedang digunakan
- Form locator 31-34 Kode dan tanggal kejadian menggunakan manual NUBC untuk kode
- Form locator 35-36 Rentang kejadian kode dan tanggal dalam format MMDDYY
- Form locator 37 Tidak sedang digunakan
- Form locator 38 Nama dan alamat pihak yang bertanggung jawab
- Form locator 39-41 Kode nilai dan jumlah untuk keadaan khusus dari manual NUBC
- Form locator 42 kode Pendapatan dari manual NUBC
- Form locator 43 Deskripsi kode pendapatan, nomor pembebasan perangkat investigasi (IDE), atau rabat obat Medicaid NDC (kode obat nasional)
- Form locator 44 HCPCS (Sistem Coding Prosedur Umum Perawatan Kesehatan), tarif akomodasi, HIPPS (sistem nilai sistem pembayaran asuransi kesehatan) tarif
- Form locator 45 Tanggal layanan
- Form locator 46 Unit layanan
- Form locator 47 Total biaya
- Form locator 48 Biaya tidak tercakup
- Form locator 49 Page_of_ dan Tanggal pembuatan
- Form locator 50 Identer Identification (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Form locator 51 Health Plan ID (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Form locator 52 Pelepasan informasi (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Form locator 53 Penugasan tunjangan (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Form locator 54 Pembayaran sebelumnya (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Form locator 55 Taksiran jumlah karena (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Form locator 56 Pengidentifikasi penyedia layanan nasional penyedia penagihan (NPI)
- Form locator 57 ID penyedia lainnya (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Form locator 58 Nama Tertanggung (a) Pratama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Form locator 59 Hubungan pasien (a) Pratama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Form locator 60 ID unik Tertanggung (a) Pratama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Form locator 61 Nama grup asuransi (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Form locator 62 Nomor kelompok asuransi (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Penentuan lokasi 63 Kode otorisasi pengobatan (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Form locator 64 Nomor kendali dokumen juga disebut sebagai nomor kontrol internal (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Form locator 65 Nama perusahaan yang diasuransikan (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Form locator 66 kode Diagnosis (ICD)
- Form locator 67 Kode diagnosis prinsip, diagnosis lain dan ada pada indikator penerimaan (POA)
- Form locator 68 Tidak sedang digunakan
- Form locator 69 Mengakui kode diagnosis
- Form locator 70 Alasan pasien untuk kode kunjungan
- Form locator 71 kode sistem Pembayaran Calon (PPS)
- Form locator 72 Penyebab eksternal kode cedera dan indikator POA
- Form locator 73 Tidak sedang digunakan
- Form locator 74 Kode dan tanggal prosedur lainnya
- Form locator 75 Tidak sedang digunakan
- Form locator 76 Menghadiri penyedia NPI, ID, kualifier, dan nama belakang dan nama belakang
- Form locator 77 NPI dokter operasi, ID, kualifikasi, dan nama belakang dan belakang
- Form locator 78 NPI penyedia lainnya, ID, kualifikasi, dan nama belakang dan belakang
- Form locator 79 NPI penyedia lainnya, ID, kualifikasi, dan nama belakang dan belakang
- Form locator 80 Keterangan
- Form locator 81 Taksonomi kode dan kualifikasi