Pacu transkutan lebih sulit daripada yang terlihat.
Salah satu keanehan terbesar dalam pengobatan darurat bradikardia simptomatik adalah kecenderungan untuk melewatkan pemberian atropin dan melompat langsung ke tempo eksternal. Ini adalah pilihan umum di kalangan paramedis . Pemikirannya adalah bahwa atropin menyebabkan permintaan oksigen yang meningkat sehingga menyebabkan tekanan yang berlebihan pada otot jantung dan dapat menyebabkan infark miokard .
Sebaliknya, pemikiran berjalan, gunakan tempo transkutan untuk meningkatkan denyut jantung tanpa efek buruk atropin.
Tanpa masuk ke perdebatan tentang apakah itu adalah pilihan yang tepat atau tidak, penting untuk mengenali perangkap menggunakan transcutaneous mondar-mandir eksternal. Ini jauh dari obat mujarab. Ini adalah prosedur berfrekuensi tinggi dan berfrekuensi rendah yang membawa lebih dari bagian kebingungan pada keadaan darurat. Untuk memacu pasien dengan benar pada bradikardia simtomatik, seseorang harus memastikan dia memahami sepenuhnya mekanika dan penggunaan klinis alat pacu jantung transkutan eksternal.
Sejarah Pacing
Pertama-tama, alat pacu jantung telah ada selama jantung manusia berada di sekitar. Alat ini dilengkapi dengan alat pacu jantung alami —dalam setiap sel otot jantung dapat memenuhi peran ini jika diperlukan — tetapi penggunaan listrik untuk memicu kontraksi jantung sudah ada sejak akhir 1700-an, meskipun pada katak.
Alat pacu jantung terapeutik mencapai kancah klinis pada pertengahan tahun 1900-an dan semakin kecil dan cerdas sejak saat itu. Ada alat pacu jantung implan yang digunakan untuk pasien dengan aritmia jantung kronis. Penggunaan alat pacu jantung transkutan yang menggunakan elektroda yang tertanam di patch perekat telah digunakan keluar masuk rumah sakit sejak 1985.
Mesin
Ada beberapa merek dan model alat pacu jantung transkutan, tetapi semuanya mengikuti desain dasar yang sama. Monitor jantung yang setidaknya mampu menggunakan elektrokardiogram (EKG) tunggal dan terus menerus, dipasangkan dengan alat pacu jantung yang dilengkapi dengan dua elektroda. Elektroda biasanya ditanamkan ke bantalan perekat sekali pakai, pra-gel. Dalam kebanyakan model modern, bagian alat pacu jantung dan bantalan ganda sebagai defibrillator .
Sebagian besar dari ini juga datang dengan printer untuk merekam ritme ECG pasien dan setiap upaya untuk mempercepat atau defibrillasikan. Banyak perangkat mampu memonitor tanda vital lainnya, seperti tekanan darah non-invasif (NIBP), oksimeter denyut , end-tidal capnography, dll. Ada beberapa trik yang dapat kita lakukan menggunakan tanda-tanda vital ini untuk membantu mengidentifikasi tempo yang tepat. Lebih lanjut tentang itu nanti.
Alat pacu jantung transkutan memiliki dua variabel yang harus dikendalikan oleh pengasuh: kekuatan impuls listrik dan laju impuls per menit. Nilai cukup jelas. Ini adalah perawatan untuk bradikardia simptomatik, sehingga pengaturan laju harus lebih cepat daripada aritmia pasien. Biasanya, kami mengambil angka sekitar 80 per menit. Ini bervariasi menurut lokasi, jadi pastikan untuk menanyakan kepada direktur medis Anda untuk panduan tentang kecepatan mondar-mandir yang tepat.
Kekuatan impuls listrik diukur dalam milliamperes ( milliamps bagi mereka yang tahu). Dibutuhkan sejumlah kecil energi untuk menembus ambang pasien untuk memicu kontraksi. Ambang batas itu berbeda untuk setiap pasien dan kesalahan paling umum dalam menggunakan alat pacu jantung transkutan gagal menaikkan energi yang cukup tinggi. Untuk membuat hal-hal lebih rumit, ada ambang yang berbeda untuk jalur konduksi jantung dan otot jantung yang sebenarnya, yang berarti ECG mungkin terlihat seperti alat pacu jantung bekerja, tetapi otot jantung sebenarnya tidak merespons.
Memasang Perangkat
Setiap model berbeda dan sangat penting bahwa setiap pengasuh menghabiskan waktu untuk membiasakan diri dengan perangkat yang akan digunakannya di lapangan. Yang sedang berkata, prosedur sangat mirip di beberapa merek.
Bantalan pacer harus terpasang bersama dengan elektroda pemantauan. Ketika alat pacu jantung dan defibrillator transkutan adalah perangkat yang terpisah, bantalan pacu harus ditempatkan keluar dari jalan pedal defibrillator dalam kasus serangan jantung, kekhawatiran yang sah ketika bermain-main dengan sistem konduksi jantung pasien. Sekarang alat pacu jantung yang paling transkutan ganda sebagai defibrillator, patch sering ditempatkan sama untuk kedua penggunaan. Sekali lagi, ikuti petunjuk produsen.
Pasien harus terhubung ke monitor jantung. Ini penting. Bagi mereka yang akrab dengan cara kerja defibrillator jantung manual, adalah kesalahan umum untuk mengasumsikan bahwa elektrode alat pacu jantung (pacer pads) juga dapat memantau ritme jantung pasien. Begitulah cara kerja defibrillator, tetapi defibrillator memberikan kejutan tunggal, dan kemudian kembali memantau ritme. Alat pacu jantung transkutan terus-menerus mengirimkan impuls dan tidak benar-benar memiliki kesempatan untuk memantau apa pun melalui bantalan pacer.
Pastikan monitor ECG diatur untuk membaca petunjuk melalui elektroda pemantauan dan tidak melalui bantalan pacer. Karena kombinasi defibrillator / alat pacu jantung menggunakan patch yang sama untuk kedua terapi listrik, sangat mudah untuk mengatur ini secara salah. Jika sudah diatur untuk membaca melalui bantalan, banyak perangkat tidak akan berfungsi saat tempo dicoba.
Mondar-mandir seorang Pasien
Setelah perangkat diterapkan dengan benar dan diaktifkan, cari paku paku di pelacakan EKG. Setelah kita memiliki itu, saatnya untuk mempercepat pasien:
- Setel laju ke denyut yang diinginkan per menit. Sebagian besar perangkat default ke tingkat antara 70-80, tetapi tingkatnya disesuaikan oleh pengasuh.
- Tingkatkan energi hingga impuls memicu kompleks QRS, yang dikenal sebagai capture . Monitor ECG akan menunjukkan lonjakan yang kuat untuk setiap impuls dan ketika setiap lonjakan segera diikuti oleh kompleks QRS, penangkapan tercapai (lihat gambar di atas).
- Rasakan denyut nadi radial. Harus ada denyut nadi radial untuk setiap kompleks QRS, atau hal ini tidak membantu. Jika pasien tidak melakukan perfusi nadi radial, tekanan darahnya masih terlalu rendah untuk dapat dipertahankan.
- Bump up energi 10 milliamps melewati titik tangkap. Ini mengurangi kemungkinan kehilangan tangkapan di masa depan.
Setelah alat pacu bekerja dan kondisi pasien membaik, pertimbangkan sedasi. Benda ini sakit sekali. Akan ada banyak kontraksi otot rangka dinding dada dengan setiap impuls. Pasien dapat mentoleransinya selama beberapa menit, tetapi tidak terlalu lama. Jika ini diterapkan di lapangan, pasien masih harus diangkut ke rumah sakit sebelum sesuatu yang lebih invasif (dan kurang menyakitkan) dapat menggantikan alat pacu jantung transkutan.
Kesalahan dalam Pacing Transkutan
Tiga kata: Tangkap! Menangkap! Menangkap! Kesalahan paling umum yang pernah saya saksikan di aplikasi pacu jantung transkutan di luar rumah sakit adalah kegagalan menangkap. Alasan terbesar adalah salah membaca EKG dan meyakini bahwa penangkapan telah terjadi.
Ketika paku paku terlihat memukul tepat sebelum kompleks QRS, dapat muncul bahwa perangkat membantu (lihat gambar di atas). Ada beberapa indikator untuk membantu menghindari kesalahan ini:
- Bandingkan ritme yang sudah ditentukan sebelumnya dengan apa yang diyakini oleh pengasuh adalah irama "berjalan". Benar menangkap akan menunjukkan formasi yang berbeda dari kompleks QRS karena titik fokus dari impuls datang dari tempat yang berbeda (patch raksasa di dada yang sebesar jantung bukannya beberapa lokasi tepat di sepanjang jalur konduksi jantung). Jika pembentukan QRS belum berubah, penangkapan sangat tidak mungkin.
- Jika paku paku melebihi jumlah kompleks QRS, kita belum mencapai tangkapan. Pada gambar di atas, ada tiga paku, tetapi hanya dua kompleks QRS di bagian strip tanpa tangkap.
- Jika paku pacer berada pada jarak variabel dari kompleks QRS, tidak ada tangkap.
- Jika energinya di bawah 40 milliamps untuk pasien dewasa, sangat tidak mungkin penangkapan itu bisa terjadi. Sebagian besar pasien memiliki ambang batas di atas tingkat ini. Nyalakan satu tingkat. Sebagian besar perangkat meningkatkan energi dalam kelipatan lima atau sepuluh milliamp.
A QRS untuk setiap lonjakan; eureka! Kami menangkap!
Tidak begitu cepat ... apakah kita memiliki denyut nadi dengan itu? Pengambilan listrik diidentifikasi pada EKG, tetapi penangkapan fisik dinilai melalui tanda-tanda vital. Kesalahan kedua yang paling umum yang saya lihat adalah kegagalan untuk mengkonfirmasi penangkapan fisik. Carilah tanda-tanda ini:
- Pulsa radial untuk setiap QRS adalah indikator terbaik. Ini memberitahu pengasuh bahwa setiap kontraksi jantung mencapai tekanan darah sistol setidaknya 80-90 mmHg.
- Peretasan untuk pasien yang sulit adalah mengamati gelombang denyut nadi gelombang. Jika bentuk gelombang itu sesuai dengan tarif QRS — yang pasti adalah tingkat yang ditetapkan pada perangkat, atau kita tidak benar - benar menangkap — maka kita tahu jantung berkontraksi dengan masing-masing QRS. Ambil tekanan darah untuk melihat apakah tekanannya berkelanjutan. Jika rendah, bolus cairan dapat membantu memperbaiki masalah. Pastikan untuk berkonsultasi dengan arah medis.
Hindari menggunakan denyut nadi karotis sebagai indikator penangkapan fisik. Kontraksi otot rangka yang datang dengan kecepatan transkutan membuatnya sangat sulit untuk mengidentifikasi denyut nadi karotis. Mereka ada di sana, tetapi mungkin tidak secepat perintis, yang merupakan alasan utama untuk memeriksa denyut nadi di tempat pertama.
Terakhir, obati rasa sakitnya. Setidaknya ada satu contoh pasien yang mengalami luka bakar dari pembalut gigi dan pasien hampir secara universal mengeluhkan nyeri akibat stimulasi otot rangka dengan kecepatan transkutan.
> Sumber:
> Bocka, J. (1989). Alat pacu jantung transkutan eksternal. Annals Of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, X. (2014). Luka bakar untuk hidup: komplikasi stimulasi jantung transkutan. Perawatan Kritis , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x