Lokasi anatomi kelenjar prostat , terletak dalam milimeter dari kandung kemih dan rektum, berarti bahwa ahli urologi tidak dapat memotong margin lebar di sekitar kelenjar. Mengiris ke kandung kemih atau rektum bukanlah pilihan. Sayangnya, jika kanker pasien tumbuh melalui kapsul, daripada memotong di sekitar kanker, ahli bedah akan dipaksa untuk memotong kanker selama upaya untuk mengangkat kelenjar.
Ketika ini terjadi itu disebut "margin positif."
Membiarkan kanker di belakang tentu merupakan kegagalan yang menyedihkan. Lagi pula, jika kanker tidak dapat sepenuhnya dihapus, mengapa operasi itu? Kenyataannya adalah bahwa sebelum operasi selalu ada ketidakpastian tentang sejauh mana kanker. Selama operasi, penyakit mikroskopis yang berada di luar prostat tidak terlihat oleh mata telanjang. Ingat, seni bedah pengangkatan prostat dikembangkan di era sebelumnya ketika semua kanker dianggap mengancam jiwa dan operasi adalah satu-satunya pilihan yang tersedia. Saat itu, teknologi radiasi jelas lebih rendah. Tingkat penyembuhan jauh lebih rendah dengan radiasi dan efek samping yang lebih buruk.
Pencitraan modern dengan 3T MRI multiparametrik dilakukan sebelum operasi, sementara tidak sempurna, memiliki potensi untuk meningkatkan perencanaan bedah sangat. Sayangnya, hanya sebagian kecil dari 70.000 pria yang menjalani operasi setiap tahun mendapatkan manfaat dengan melakukan scan untuk perencanaan bedah sebelum melakukan operasi.
Semoga, kebijakan ini akan berubah.
Karena keadaan anatomi yang diuraikan di atas, kanker, rata-rata, tertinggal di tubuh pasien di mana saja dari 10 hingga 50 persen dari waktu. Margin positif pertama datang ke perhatian pasien beberapa hari setelah operasi. Setelah pengangkatan, prostat dianalisis di laboratorium oleh dokter khusus yang disebut ahli patologi.
Prostat disiapkan untuk evaluasi mikroskopis terlebih dahulu dengan menjatuhkannya ke dalam botol tinta sehingga seluruh lapisan luar dari kelenjar ditutupi. Kemudian kelenjar tersebut diiris secara horizontal ke area-area tipis dengan perhatian khusus diberikan ke area kelenjar tempat kanker berada. Ahli patologi memberi perhatian khusus pada tepi kelenjar dengan membaca dengan teliti di bawah mikroskop. Jika tumor diamati “menyembur” terhadap area yang bertinta, itu berarti pisau bedah memotong tumor selama operasi, meninggalkan tumor di belakang tubuh pasien.
Kehadiran margin positif bisa lebih atau kurang serius tergantung pada skor Gleason dan sejauh mana margin positif. Di seluruh papan, risiko rata-rata kanker masa depan kambuh pada pria dengan margin positif sekitar 50 persen. Namun, ketika skor Gleason lebih tinggi atau jika margin positifnya luas, risiko kekambuhan di masa mendatang mungkin mendekati 100 persen.
Perawatan Lebih Lanjut Ketika Margin Adalah Positif
Memutuskan perawatan lebih lanjut setelah operasi ketika margin positif dapat menjadi tantangan. Salah satu pilihan adalah dengan hanya mengamati situasi saat memantau tingkat PSA secara ketat. Pendekatan ini lebih menarik ketika skor Gleason lebih rendah dan margin positif kurang luas hadir.
Orang-orang yang tetap dalam pengampunan dapat menghindari efek samping terkait pengobatan dari radiasi sama sekali. Juga, di era teknologi yang maju pesat ini, pria yang menjalani perawatan yang tertunda untuk tahun-tahun PSA yang sedang menanjak di jalan dapat menjadi kakek di era perbaikan terapi yang kurang beracun dan lebih efektif.
Bagi pria yang memutuskan untuk mengejar observasi, pemantauan PSA harus dilakukan dengan teknologi ultrasensitif. Kemudian, jika PSA naik, pengobatan dapat dimulai pada tahap yang sangat awal, ketika PSA masih kurang dari 0,1. Tingkat penyembuhan tentu paling baik ketika pengobatan dimulai pada tingkat PSA yang lebih rendah.
Ketika margin bedah positif, beberapa penelitian menunjukkan bahwa radiasi langsung ke fossa prostat akan menurunkan tingkat kekambuhan dan mungkin sedikit meningkatkan tingkat ketahanan hidup sepuluh tahun. Namun, karena hanya 50% pria akan kambuh, menunggu bukti kenaikan PSA sebelum memulai radiasi mungkin merupakan alternatif yang masuk akal. Umumnya, proses pemantauan terdiri dari pengecekan PSA setiap 3 bulan. Radiasi dimulai jika PSA naik di atas 0,1 atau 0,2.
Radiasi adalah perawatan yang paling umum untuk penatalaksanaan kekambuhan lokal setelah operasi. Sementara radiasi sering efektif, kemungkinan metastasis mikroskopis di luar fossa prostat di area lain dari tubuh perlu dipertimbangkan. Radiasi ke fossa saja tidak akan menyembuhkan jika penyakit telah menyebar. Sayangnya, penentuan akhir tentang keberadaan atau ketiadaan metastasis mikroskopis tidak pernah bisa pasti. Tidak ada teknologi yang secara konsisten mendeteksi penyakit mikroskopis dengan akurasi 100 persen.
Profesional yang berpengalaman telah belajar melalui pengalaman bahwa metastasis mikroskopis lebih mungkin hadir ketika skor Gleason tinggi dan ketika margin bedah positif lebih luas. Dalam situasi ini, bidang radiasi mungkin harus diperluas untuk menutupi kelenjar getah bening. Terapi hormon dengan Lupron juga biasanya dianjurkan.
Beberapa Margin Positif
Mengawasi kanker prostat tanpa perawatan segera tidak cocok untuk pria yang memiliki banyak margin positif. Margin ganda biasanya berarti bahwa kanker asli besar dan bermutu tinggi. Program pemantauan dalam situasi ini tidak tepat karena kanker agresif hampir selalu kambuh di beberapa titik. Menunda pengobatan hanya memungkinkan lebih banyak waktu bagi kanker untuk tumbuh dan menyebar.
Pria dengan banyak margin positif setelah operasi harus dikelola dengan pendekatan perawatan multimodalitas yang mencakup radiasi, terapi hormon dan bahkan kemoterapi. Pada dasarnya, inilah saatnya untuk melakukan upaya akhir yang agresif untuk menyembuhkan penyakit. Ada variasi substansial di antara para ahli mengenai protokol yang tepat untuk direkomendasikan. Namun, secara umum, program perawatan cenderung meniru cara risiko tinggi, penyakit yang baru didiagnosis dikelola (lihat di bawah). Program investigasi juga mencari tambahan agen hormonal yang lebih kuat seperti Xtandi atau Zytiga atau penambahan 4 hingga 6 siklus kemoterapi dengan Taxotere untuk melihat apakah tingkat penyembuhan dapat ditingkatkan lebih lanjut.
Sebaiknya tunggu beberapa bulan setelah operasi sebelum memulai pengobatan. Ini menyediakan beberapa waktu penyembuhan dan mudah-mudahan akan memungkinkan untuk pemulihan kontrol kemih sebelum memulai pengobatan. Penundaan lebih lanjut, dengan harapan bahwa fungsi ereksi akan dilanjutkan, proses yang mungkin membutuhkan waktu hingga dua tahun, biasanya tidak bijaksana. Dengan asumsi tidak ada komplikasi yang tak terduga, terapi hormon dengan Lupron dan Casodex dimulai dan dilanjutkan selama 12-18 bulan. Konsultasi dengan ahli terapi radiasi pengalaman, orang yang memiliki pengalaman dengan mengobati kelenjar getah bening panggul, juga diperoleh.
Saran yang biasa untuk pria dengan banyak margin positif, adalah memulai terapi radiasi yang diarahkan pada fossa prostat dan kelenjar getah bening panggul. Nodus pelvis adalah titik lompatan pertama untuk kanker jika akan menyebar. Radiasi dimulai sekitar 60 hari setelah inisiasi Lupron dan Casodex. (Terapi hormon dikaitkan dengan sejumlah efek samping potensial, beberapa di antaranya dapat dikurangi dengan obat-obatan, diet, dan olahraga.) Saya menyarankan semua pria untuk mempertimbangkan membaca artikel yang saya tulis tentang topik ini.
Setelah selesainya radiasi dan terapi hormon, pengawasan yang berkelanjutan diperlukan. Tingkat testosteron dan PSA dimonitor setiap tiga bulan selama dua tahun, kemudian setiap enam bulan selama tiga tahun ke depan. Pemantauan testosteron dapat berhenti setelah tingkat normal pulih. Semua pria yang memiliki radiasi, bahkan yang sudah sembuh, akan membutuhkan pemantauan tahunan seumur hidup karena risiko tumor sekunder atau kandung kemih yang disebabkan oleh radiasi. Meskipun jenis tumor ini jarang, deteksi dini mengarah pada terapi yang kurang toksik dan lebih efektif.