Jika Anda menghadapi persyaratan otorisasi sebelumnya , juga dikenal sebagai persyaratan pra-otorisasi, Anda harus mendapatkan izin rencana kesehatan Anda sebelum Anda menerima layanan perawatan kesehatan atau obat yang memerlukan pra-otorisasi. Jika Anda tidak mendapatkan izin dari rencana kesehatan Anda, asuransi kesehatan Anda tidak akan membayar layanan. Anda akan terjebak membayar tagihan sendiri.
Berikut ini beberapa kiat untuk membantu agar permintaan otorisasi sebelumnya disetujui.
Bicaralah dengan Orang yang Bisa Membuat Keputusan
Meskipun perusahaan asuransi kesehatan Anda yang memerlukan pra-otorisasi, itu tidak selalu perusahaan asuransi kesehatan Anda yang membuat keputusan tentang apakah permintaan otorisasi sebelumnya disetujui atau ditolak . Meskipun beberapa rencana kesehatan masih melakukan otorisasi sebelumnya di-rumah, banyak kontrak tugas-tugas ini untuk menguntungkan perusahaan manajemen.
Rencana kesehatan Anda mungkin akan berkontraksi dengan perusahaan manajemen tunjangan pencitraan radiologis untuk memproses permintaan otorisasi sebelumnya untuk hal-hal seperti MRI dan CT scan. Ini mungkin kontrak dengan perusahaan manajemen manfaat kesehatan perilaku untuk memproses permintaan otorisasi sebelumnya untuk manfaat kesehatan mental dan perilaku. Ini dapat kontrak dengan perusahaan manajemen manfaat farmasi untuk memproses permintaan otorisasi sebelumnya untuk obat resep tertentu atau obat khusus.
Jika Anda perlu berbicara dengan seorang manusia dalam upaya untuk mendapatkan permintaan persetujuan sebelumnya Anda disetujui, manusia yang paling mungkin untuk membantu Anda adalah peninjau klinis di perusahaan manajemen manfaat, bukan seseorang di perusahaan asuransi kesehatan Anda. Peninjau klinis adalah orang yang membuat keputusan untuk menyetujui permintaan otorisasi sebelumnya.
Jika Anda tidak yakin perusahaan manajemen manfaat mana yang menangani permintaan otorisasi sebelumnya, rencana kesehatan Anda akan mengarahkan Anda ke arah yang benar. Tetapi, jangan mengandalkan personel rencana kesehatan Anda untuk dapat membuat keputusan tentang menyetujui atau menolak permintaan Anda. Simpan napas Anda sampai Anda berbicara dengan orang yang benar-benar membuat keputusan.
Lihatlah Pedoman Klinis yang Digunakan untuk Membuat Keputusan Sebelum Anda Kirim
Dalam beberapa kasus, Anda dapat melihat pedoman klinis yang digunakan oleh peninjau berdasarkan keputusan mereka. Ini seperti melihat jawaban kuis sebelum mengikuti kuis, hanya saja tidak curang.
Tidak tahu apakah pedoman yang Anda minati sedang online? Tanyakan rencana kesehatan Anda atau perusahaan manajemen manfaat yang Anda hadapi untuk pra-otorisasi. Jika pedomannya online, biasanya senang membagikannya.
Semakin Anda dan dokter Anda tahu tentang pedoman yang digunakan untuk menyetujui atau menolak permintaan otorisasi sebelumnya, semakin besar kemungkinan Anda akan mengajukan permintaan yang mudah disetujui oleh peninjau. Anda jauh lebih mungkin mendapat persetujuan cepat jika Anda memberikan peninjau secara tepat informasi yang mereka perlukan untuk memastikan Anda memenuhi pedoman untuk layanan yang Anda minta.
Ketika Anda mengirimkan permintaan Anda untuk otorisasi sebelumnya:
- Sertakan informasi klinis yang menunjukkan pengulas Anda telah memenuhi pedoman untuk tes, layanan, atau obat yang Anda minta. Jangan menganggap pengkaji tahu apa pun tentang kesehatan Anda selain dari yang Anda ajukan.
- Jika Anda belum memenuhi panduan, kirimkan informasi yang menjelaskan mengapa tidak. Katakanlah pedoman mengatakan Anda seharusnya mencoba dan gagal obat A sebelum disetujui untuk obat B. Anda tidak mencoba obat A karena Anda secara aktif mencoba untuk hamil dan obat A tidak aman untuk janin yang sedang berkembang. Eja dengan jelas dalam permintaan sebelum-otorisasi Anda.
Hati-hati Tentang Informasi yang Anda Kirim
Ketika Anda mengajukan permintaan otorisasi sebelumnya, pastikan informasi yang Anda kirimkan benar-benar akurat dan menyeluruh. Permintaan otorisasi awal dapat ditolak atau ditunda karena kesalahan bodoh seperti permintaan yang diajukan untuk pasien bernama John Appleseed ketika kesehatan anggota rencana kesehatan kartu asuransi mencantumkan nama anggota sebagai Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Komputer mungkin merupakan “orang” pertama yang memproses permintaan Anda. Jika komputer tidak dapat menemukan anggota rencana kesehatan yang cocok dengan informasi yang Anda kirimkan, Anda bisa saja tenggelam bahkan sebelum Anda memulai.
Demikian juga, ini mungkin komputer yang membandingkan kode diagnosis ICD-9 atau ICD-10 dengan prosedur kode CPT yang Anda kirimkan, mencari pasangan yang dapat disetujui secara otomatis menggunakan algoritma perangkat lunak. Jika kode-kode itu tidak akurat, permintaan yang mungkin telah disetujui dengan cepat oleh komputer akan dikirimkan ke antrean panjang untuk resensi manusia untuk dianalisis. Anda akan menunggu beberapa hari lagi sebelum Anda dapat memperoleh layanan kesehatan mental, obat resep Anda, atau pemindaian MRI Anda.
Jika Anda mengalami kesulitan mendapatkan otorisasi sebelumnya atau permintaan otorisasi sebelumnya ditolak, tanyakan untuk melihat persis informasi apa yang dikirimkan dengan permintaan tersebut. Kadang-kadang, ketika staf administrasi di kantor dokter mengajukan permintaan otorisasi sebelumnya, dokter belum menyelesaikan catatan klinisnya tentang kunjungan Anda. Jika staf kantor mengirimkan salinan dari beberapa catatan kunjungan kantor terakhir Anda bersama dengan permintaan otorisasi sebelumnya, catatan yang dikirimkan mungkin sama sekali tidak ada hubungannya dengan masalah medis yang Anda tangani dalam permintaan otorisasi sebelumnya. Dengan informasi klinis yang tidak sesuai dengan permintaan Anda, Anda tidak mungkin meminta persetujuan otorisasi sebelumnya disetujui.
Permintaan ditolak? Coba lagi
Jika permintaan Anda untuk otorisasi sebelumnya telah ditolak, Anda berhak untuk mengetahui alasannya. Anda dapat bertanya ke kantor dokter Anda, tetapi Anda mungkin mendapatkan informasi yang lebih rinci dengan meminta perusahaan manajemen medis yang menolak permintaan tersebut sejak awal. Jika Anda tidak memahami jargon yang mereka gunakan, katakan demikian dan minta mereka untuk menjelaskan, dalam bahasa Inggris yang sederhana, mengapa permintaan itu tidak disetujui.
Seringkali, alasan penolakan adalah sesuatu yang dapat Anda perbaiki. Misalnya, mungkin apa yang Anda minta hanya dapat disetujui setelah Anda mencoba dan gagal dengan terapi yang lebih murah terlebih dahulu. Cobalah; jika tidak berhasil, kirimkan permintaan baru yang mendokumentasikan bahwa Anda mencoba terapi XYZ dan itu tidak membantu kondisi Anda.
Meskipun Anda memiliki hak untuk mengajukan banding atas penolakan permintaan otorisasi sebelumnya, mungkin akan lebih mudah untuk hanya mengajukan permintaan baru untuk hal yang persis sama. Ini terutama benar jika Anda mampu "memperbaiki" masalah yang menyebabkan penolakan atas permintaan pertama Anda.