Perusahaan asuransi menggunakan otorisasi sebelumnya untuk menjaga biaya perawatan kesehatan
Otorisasi sebelumnya adalah persyaratan bahwa dokter Anda memperoleh persetujuan dari penyedia layanan kesehatan Anda sebelum meresepkan obat tertentu untuk Anda atau melakukan operasi tertentu. Tanpa persetujuan sebelumnya, penyedia asuransi kesehatan Anda mungkin tidak memberikan perlindungan, atau membayar, obat atau operasi Anda, sehingga Anda dapat menutupi sebagian, atau semua, dari biaya yang dikeluarkan.
Mengapa Asuransi Kesehatan Memerlukan Otorisasi Sebelumnya?
Ada beberapa alasan bahwa penyedia asuransi kesehatan membutuhkan otorisasi sebelumnya. Perusahaan asuransi kesehatan Anda menggunakan persyaratan otorisasi sebelumnya sebagai cara untuk menjaga biaya perawatan kesehatan di cek. Ia ingin memastikan bahwa:
- Layanan atau obat yang Anda minta benar-benar diperlukan secara medis .
- Layanan atau obat mengikuti rekomendasi terbaru untuk masalah medis yang Anda hadapi.
- Obat ini adalah pilihan perawatan paling ekonomis yang tersedia untuk kondisi Anda. Misalnya, Obat C (murah) dan Obat E (mahal) mengobati kondisi Anda. Jika dokter Anda meresepkan Obat E, rencana kesehatan Anda mungkin ingin tahu mengapa Obat C tidak akan berfungsi dengan baik. Jika Anda dapat menunjukkan bahwa Obat E adalah pilihan yang lebih baik, mungkin pra-resmi. Jika tidak ada alasan medis mengapa Obat E dipilih dibandingkan dengan obat C yang lebih murah, rencana kesehatan Anda mungkin menolak memberi izin kepada Drug E.
- Layanan tidak diduplikasi. Ini adalah masalah ketika banyak spesialis terlibat dalam perawatan Anda. Sebagai contoh, dokter paru-paru Anda mungkin memerintahkan CT scan dada, tidak menyadari itu, hanya dua minggu yang lalu, Anda memiliki CT dada yang diperintahkan oleh dokter kanker Anda. Dalam hal ini, perusahaan asuransi Anda tidak akan melakukan pra-otorisasi pemindaian kedua hingga memastikan bahwa dokter paru-paru Anda telah melihat pemindaian yang Anda lakukan dua minggu yang lalu dan yakin bahwa pemindaian tambahan diperlukan.
- Layanan yang sedang berlangsung atau berulang sebenarnya membantu Anda. Misalnya, jika Anda sudah menjalani terapi fisik selama tiga bulan dan Anda meminta otorisasi selama tiga bulan, apakah terapi fisik benar-benar membantu? Jika Anda membuat kemajuan yang lambat dan terukur, tiga bulan tambahan mungkin sudah dipra-otorisasi. Jika Anda tidak membuat kemajuan sama sekali, atau jika PT benar-benar membuat Anda merasa lebih buruk, rencana kesehatan Anda mungkin tidak mengizinkan sesi PT lebih lanjut sampai berbicara dengan dokter Anda untuk lebih memahami mengapa dia berpikir tiga bulan lagi PT akan membantu Anda.
Akibatnya, persyaratan pra-otorisasi adalah cara penjatahan perawatan kesehatan . Rencana kesehatan Anda adalah penjatahan akses berbayar terhadap obat dan layanan mahal, memastikan satu-satunya orang yang mendapatkan obat atau layanan ini adalah orang-orang yang obat atau layanannya tepat.
ACA (Obamacare) dan otorisasi sebelumnya
Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau, ditandatangani menjadi undang-undang pada tahun 2010 (dan menghadapi pencabutan dan penggantian di bawah Administrasi Trump ) sebagian besar memungkinkan perusahaan asuransi untuk terus menggunakan otorisasi sebelumnya sebagai cara untuk mengendalikan biaya dan memastikan bahwa pasien menerima pengobatan yang efektif.
Tapi itu melarang rencana kesehatan non- kakek dari membutuhkan otorisasi sebelumnya untuk melihat OB-GYN dan memungkinkan pasien untuk memilih dokter perawatan primer mereka sendiri (termasuk dokter anak atau OB-GYN).
Ini juga melarang rencana kesehatan dari membutuhkan otorisasi sebelumnya untuk perawatan darurat di rumah sakit di luar jaringan.
Diperbarui oleh Louise Norris.
> Sumber:
> Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Pusat Pengawasan Informasi dan Asuransi Konsumen. Undang-Undang Hak Baru Pasien yang Terjangkau.