Diagnosa dan Perawatan Terpisah untuk Penerima Medicare dan Medicaid
Undang-undang penipuan kesehatan ada untuk mencegah penyalahgunaan keuangan pasien. Secara khusus, UU Stark telah diterapkan untuk melarang rujukan mandiri yang memperkaya dokter untuk merugikan mereka yang dalam perawatan mereka. Bagaimana Hukum Stark mempengaruhi praktik obat tidur? Temukan bagaimana peraturan membatasi penyediaan tes diagnostik dan pengobatan apnea tidur pada pasien yang dicakup oleh program perawatan kesehatan federal seperti Medicare dan Medicaid.
Hukum Ada untuk Mencegah Penipuan
Untuk mencegah penyalahgunaan dan penipuan pada pasien di tangan penyedia layanan kesehatan mereka, pemerintah federal dan negara bagian di Amerika Serikat telah mengadopsi undang-undang tertentu. Salah satu yang paling awal, dikenal sebagai Federal False Claims Act, berasal dari masa Perang Sipil. Peraturan anti-bantingan ada untuk melarang seseorang membayar atau menerima uang atau barang berharga lainnya untuk rujukan layanan perawatan kesehatan. Sejak 1989, Hukum Stark juga membatasi rujukan mandiri dari dokter dan undang-undang ini dapat berdampak pada pengobatan apnea tidur.
Apa itu Hukum Stark?
Dalam istilah yang paling sederhana, Hukum Stark melarang dokter merujuk pasien mereka ke entitas di mana dokter (atau keluarga dekat mereka) memiliki kepemilikan atau kepentingan keuangan lainnya. Kadang-kadang disebut hukum rujukan diri Stark.
Pembatasan ini berdampak pada layanan kesehatan yang ditetapkan, tetapi hanya jika layanan ini diganti oleh Medicare, Medicaid, atau program perawatan kesehatan federal lainnya, seperti Tricare (digunakan oleh personel layanan bersenjata).
Ini adalah peraturan federal dan banyak negara bagian telah mengembangkan undang-undang serupa yang berdampak pada penggantian produk atau layanan melalui program asuransi kesehatan yang didanai pemerintah. Di beberapa negara bagian, bahkan rujukan-diri pasien-pasien yang membayar pribadi kepada badan-badan yang dimiliki oleh dokter mungkin melanggar hukum jika ada pengaturan kompensasi yang tidak tercakup oleh suatu pengecualian.
Peraturan ini telah diperbarui beberapa kali sejak awal. Pada tahun 2008, Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS) merilis sebuah pernyataan yang mempengaruhi penyediaan bersama pengujian untuk apnea tidur dan perawatannya, termasuk pemberian terapi tekanan udara positif terus menerus (CPAP) dan peralatan oral .
Pembaruan ini membatasi afiliasi antara penyedia tes tidur dan pemasok CPAP. CMS percaya bahwa ada potensi untuk kepentingan pribadi dalam hasil pengujian jika ada insentif untuk menguji lebih sering daripada yang diperlukan secara medis dan menafsirkan hasil tes dengan bias yang mendukung perawatan penggantian. Dengan demikian, setiap individu atau perusahaan tidak dapat melakukan kedua layanan untuk pasien yang dicakup oleh program perawatan kesehatan federal.
Sebagai hasil dari perubahan ini, CMS mengadopsi larangan pembayaran khusus untuk membatasi potensi penyalahgunaan ini pada tahun 2008. Medicare tidak dapat membayar pemasok peralatan medis yang tahan lama (DME) untuk CPAP jika pemasok memiliki afiliasi dengan penyedia tes tidur yang diagnosis apnea tidur dibuat. Afiliasi ini mengacu pada hubungan apa pun antara pihak dengan kompensasi atau pengaturan kepemilikan.
Oleh karena itu, seseorang tidak dapat menguji Anda untuk apnea tidur dan kemudian menjual perangkat CPAP kepada Anda dan meminta Medicare membayarnya. Namun, seperti aturan apa pun, ada beberapa pengecualian.
Peralatan Tertutup, Tidak Semua Pengujian
Pertama, harus dicatat bahwa pelarangan pembayaran khusus ini hanya berlaku untuk pengujian apnea tidur rumah . Jika pasien mengalami polisomnogram diagnostik , dilakukan sebagai studi semalam di pusat pengujian, pembatasan tidak berlaku, bahkan jika ada afiliasi keuangan. Untuk sebagian besar, dampak terbesar dari Hukum Stark adalah pada penyediaan peralatan CPAP dan peralatan oral untuk pengobatan apnea tidur.
Di bawah aturan Food and Drug Administration AS, CPAP adalah alat medis yang diresepkan yang diklasifikasikan sebagai barang peralatan medis yang tahan lama. Penetapan spesifik ini penting untuk peraturan negara bagian dan tujuan penggantian asuransi.
Peralatan yang dicakup oleh larangan Hukum Stark meliputi:
- CPAP dan perangkat bilevel
- Masker
- Tubing
- Humidifiers
- Kamar air
- Filter
- Peralatan oral
- Terapi oksigen
Dokter, dokter gigi, dan penyedia layanan kesehatan lainnya mungkin tidak merujuk pasien ke pemasok DME jika individu (atau keluarga dekatnya) memiliki investasi atau bunga kompensasi — jika pemasok meminta pembayaran untuk item tersebut dari program perawatan kesehatan pemerintah. Dalam istilah praktis, dokter tidak dapat memberikan CPAP kepada pasien di dalam kantor medis dalam konteks ini.
Memahami Hukum Stark Melalui Kasus
Mari kita mempertimbangkan beberapa kasus tentang bagaimana Hukum Stark dapat memengaruhi penyediaan pengobatan untuk apnea tidur:
- Seorang pengusaha mengakui bahwa sleep apnea adalah kondisi umum dan bahwa penggantian untuk peralatan CPAP membuat usaha bisnis yang berpotensi menguntungkan. Dia memutuskan untuk membuat perusahaan yang akan mengirim peralatan pengujian apnea tidur rumah. Jika tes positif, sebagaimana ditafsirkan oleh dokter tidur bersertifikat, dia akan menjual CPAP atau peralatan oral yang diresepkan langsung kepada pasien. Sayangnya, Hukum Stark mencegah penggantian untuk setiap pasien yang berpartisipasi dalam program perawatan kesehatan federal. Pasien-pasien ini harus dikecualikan.
- Karakter yang tidak baik mencoba untuk merancang skema untuk bekerja di sekitar Hukum Stark. Dia menguji pasien, tetapi kemudian memberitahu mereka dengan Medicare bahwa CPAP mereka tidak akan ditanggung oleh asuransi mereka. Dia meminta mereka untuk membayar peralatan dari saku, meskipun mereka akan memiliki cakupan jika mereka pergi ke pemasok DME independen lain. Para pasien menangkap ketika mereka pergi ke penyedia lain, dan mengajukan keluhan yang mengarah ke tindakan hukum terhadapnya.
Pengecualian terhadap Hukum Stark dan Hukuman
Penting untuk mengetahui bahwa Hukum Stark tidak berlaku untuk semua asuransi, khususnya untuk asuransi pembayaran pribadi atau untuk pembayaran sendiri.
Mungkin juga ada pengecualian untuk penyedia pedesaan karena sumber daya mungkin tidak ada untuk ketentuan yang tidak terafiliasi. Daripada menghukum pasien karena kurangnya akses, dokter mungkin dapat memberikan CPAP kepada pasien mereka sendiri di kantor yang sama.
Ada berbagai hukuman tersedia ketika penyedia melanggar UU Stark. Pembayaran dapat ditolak dan pengembalian uang dapat dipesan dalam jumlah yang dikumpulkan yang melanggar undang-undang. Selain itu, hukuman perdata hingga $ 15.000 untuk setiap klaim untuk layanan yang dilarang dapat dinilai. Jika seorang dokter mencoba untuk menghindari hukum dengan pengaturan mengelak, hukuman uang sipil melompat ke $ 100.000 untuk setiap skema tersebut.
Satu Kata Dari
Undang-undang ini ada untuk melindungi pasien dari jenis yang tidak bermoral yang akan mengambil keuntungan finansial dari populasi yang rentan. Kebanyakan penyedia layanan tidak keluar untuk menghasilkan uang cepat dan berperilaku dengan cara yang etis untuk melayani pasien mereka dengan sebaik-baiknya. Sayangnya, pembatasan hukum ini mungkin diperlukan untuk menghukum mereka yang tidak mengutamakan pasiennya. Mungkin ada perubahan lebih lanjut dalam undang-undang, tetapi jika Anda merasa telah dimanfaatkan, hubungi Kantor Inspektur Jenderal di Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS dengan menelepon (800) 447-8477.
> Sumber:
> American Academy of Sleep Medicine. "Komite Keuangan Senat mempertimbangkan revisi terhadap Hukum Stark." 14 Juli 2016.
> Brown, DB. "Praktek dan Kepatuhan Klinis Kedokteran Tidur - Amerika Serikat" dalam Prinsip dan Praktik Kedokteran Tidur , diedit oleh Kryger, MH et al . Elsevier , edisi ke-6, 2017, hlm 670-674.
> " Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Medicare penipuan dan pencegahan penyalahgunaan, deteksi, dan pelaporan ." Agustus 2014.
> "Kantor Inspektur Jenderal. Peta jalan untuk dokter baru: hukum penipuan dan pelecehan." September 2017.
> Staman J. " Kecurangan perawatan kesehatan dan hukum penyalahgunaan yang mempengaruhi Medicare dan Medicaid: gambaran umum ." (Kongres. Laporan No. RS22743). Washington DC: Library of Congressional Research Service, 8 September 2014.