Apakah obat generasi baru mengubah aturan tentang kepatuhan HIV?
Kepatuhan obat tetap menjadi komponen kunci untuk berhasil mengobati dan mengelola infeksi HIV. Tidak seperti obat kronis yang digunakan untuk mengobati penyakit seperti penyakit jantung atau diabetes - yang membutuhkan sesedikit 70% kepatuhan untuk mencapai tujuan klinis - terapi antiretroviral (ART) memerlukan kepatuhan yang hampir sempurna untuk mempertahankan penekanan virus dan mencegah perkembangan obat yang prematur resistensi .
Tetapi mengingat bahwa kita sekarang memiliki obat antiretroviral generasi baru yang lebih baik, apakah aturannya harus sama?
The 95% Adherence Mantra
Pedoman pengobatan HIV secara tradisional mendikte bahwa pasien perlu mempertahankan kepatuhan lebih dari 95% untuk memastikan penekanan virus yang berkelanjutan. Untuk rejimen obat sekali sehari, yang diterjemahkan kira-kira sampai 14 hari sekali, dosis yang terlewatkan selama satu tahun.
Namun, beberapa telah mulai berpendapat bahwa "95% mantra" didasarkan pada data yang dikumpulkan pada akhir 1990-an, ketika rejimen obat lebih kompleks dan obat-obatan memiliki waktu paruh yang jauh lebih pendek. Meskipun ada beberapa orang yang dengan tepat menyatakan 85% atau bahkan 90% sebagai standar kepatuhan "baru", banyak yang percaya bahwa kebutuhan untuk mencaci-maki atau menstigmatisasi pasien karena kurang sempurna sama sekali tidak mendesak seperti 10 tahun yang lalu.
Namun, ada banyak yang percaya bahwa menurunkan ambang kepatuhan (atau bahkan menyarankan perubahan) adalah kesalahan, memungkinkan untuk tingkat selip yang hanya akan meningkat seiring waktu.
Ada bukti untuk mendukung argumen ini. Menurut data yang disiapkan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) AS, sekitar 30% orang Amerika yang menggunakan ART tidak dapat mencapai penekanan virus. Sebagian besar setuju bahwa kepatuhan suboptimal memainkan peran kunci dalam hal ini, sementara penelitian lain menunjukkan bahwa kepatuhan secara tradisional menurun setelah bulan pertama "bulan madu" setelah inisiasi ART.
Namun, ada cukup bukti untuk mendukung bahwa obat generasi yang lebih baru jauh lebih "memaafkan" sejauh terkait dengan resistansi, terutama obat "terdorong" yang mampu mempertahankan konsentrasi obat plasma yang lebih besar dalam jangka waktu yang lebih lama.
Tetapi apakah cukup bukti untuk menyerukan relaksasi praktik kepatuhan? Bahkan dengan obat antiretroviral yang lebih baik dan lebih efektif, apakah kita benar-benar pada tahap itu?
Menimbang Bukti
Protease inhibitor (PI) adalah contoh utama kemajuan dalam ART modern. Saat ini, PI hampir secara universal "terdorong" —berarti mereka diberikan bersama dengan obat sekunder yang dapat memperpanjang waktu paruh serum PI. Sebuah meta-analisis dari lima penelitian utama menunjukkan bahwa generasi baru mendorong PI - seperti Prezista (darunavir) - mungkin, pada kenyataannya, hanya membutuhkan 81% kepatuhan untuk mencapai penekanan virus.
Sebaliknya, PI yang dikuatkan lebih tua seperti Kaletra (lopinavir + ritonavir) terbukti kurang efektif ketika kepatuhan menurun di bawah 95%, dengan satu penelitian menunjukkan bahwa hanya 53% pasien yang dapat mencapai viral load tidak terdeteksi di bawah tingkat kepatuhan ini.
Penelitian jauh kurang jelas tentang dampak kepatuhan pada kelas ARV lain. Sementara beberapa penelitian menunjukkan bahwa obat-obat non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) seperti Sustiva (efavirenz) mungkin hanya membutuhkan 80% hingga 90% kepatuhan bila digunakan dalam kombinasi dengan PI yang dikuatkan, yang lain berpendapat bahwa tingkat kepatuhan yang tinggi masih diperlukan karena untuk kemungkinan potensi resistensi dan resistansi silang terhadap obat NNRTI lainnya.
Demikian pula, Studi FIRST CPCRA menemukan bahwa tingkat resistansi antara NRTI obat-obatan seperti Retrovir (AZT, AZT, AZT, AZT, AZT, peningkatan AZT, peningkatan AZT, peningkatan korelasi langsung dengan penurunan kepatuhan terhadap obat.
Saat ini ada beberapa penelitian yang tersedia untuk menilai hubungan antara kepatuhan dan obat generasi baru seperti Intelence (etravirine) atau bahkan analog nukleotida populer, Viread (tenofovir). Demikian pula, dari integrase inhibitor yang disetujui untuk digunakan, hanya satu studi kecil dari Isentress (raltegravir) menunjukkan bahwa tingkat kepatuhan 90% dapat diterima.
Harus Hilang Satu (atau Beberapa) Dosis Kepedulian Saya?
Hilang sekali dosis atau gagal untuk mengambil dosis tepat waktu adalah sesuatu yang terjadi pada semua orang dalam pengobatan kronis.
Untuk sebagian besar, ini seharusnya tidak menimbulkan kekhawatiran. Namun, semakin lama atau lebih sering penyimpangan ini terjadi, semakin sedikit obat yang mampu mempertahankan penekanan virus yang tidak terdeteksi.
Satu studi yang dilakukan oleh Institut Nasional Penyakit Menular di Roma menunjukkan bahwa kesenjangan dalam terapi hanya dua hari selama satu bulan menghasilkan peningkatan lima kali lipat dalam kejadian aktivitas virus terdeteksi. Penelitian pendukung pada 2013 menunjukkan bahwa viral load yang "mendekati terdeteksi" (antara 50 dan 199 kopi / mL) dapat menghasilkan risiko kegagalan virologi sebesar 400% lebih besar.
Demikian pula, penelitian dari Rumah Sakit Universitas Côte de Nacre di Prancis menunjukkan bahwa kesenjangan ART yang lebih lama meningkatkan kemungkinan kegagalan pengobatan , dengan gangguan 15 hari berunding ke 50% kemungkinan peningkatan viral load.
Dalam nada yang sama, Kepatuhan dan Keampuhan terapi Inhibitor Protease (AEPIT) percobaan mempelajari dampak dari kesalahan dosis waktu pada aktivitas virus. Menurut penelitian, pasien yang diizinkan hingga tiga jam kelonggaran di kedua sisi waktu pemberian dosis yang biasa mereka memiliki aktivitas virus 300% lebih besar daripada mereka yang telah mengambil obat tepat waktu.
Jadi Apa Arti Hal Ini bagi Saya?
Ada sedikit keraguan bahwa obat generasi baru lebih mudah digunakan dan ditolerir, menawarkan "pengampunan" yang lebih besar jika pasien melewatkan dosis aneh. Dan sementara kita dengan jelas bergerak ke arah obat-obatan yang bekerja lebih lama yang membutuhkan dosis yang lebih jarang, juri masih belum tahu apakah ini merupakan perubahan nyata dalam rekomendasi kepatuhan.
Pada akhirnya, ART didasarkan pada kombinasi agen antiretroviral, masing-masing dengan waktu paruh dan farmakokinetik yang berbeda. Beberapa rejimen memiliki margin yang lebih kecil untuk kesalahan; yang lain lebih hebat. Dari sudut pandang praktis, itu akan menjadi kontraproduktif untuk mengubah goal goal kepatuhan dengan setiap rejimen pengobatan.
Sebaliknya, masalah kepatuhan harus dipenuhi dengan toleransi yang lebih besar dari para pengawas dan kurang kecemasan dari pasien yang takut untuk mengakui kekurangan mereka. Jika ada, hal itu membutuhkan interaksi penyedia layanan yang lebih besar, dengan tujuan dan intervensi khusus untuk memastikan kepatuhan yang optimal dan nyata. Ini harus termasuk:
- Penilaian hambatan kepatuhan secara proaktif sebelum memulai ART (mis., Jadwal kerja, anak-anak, pengungkapan, isolasi, dll.)
- Evaluasi dan kolaborasi yang sedang berlangsung untuk mengatasi masalah baru atau yang sudah ada (termasuk efek samping pengobatan, masalah keluarga, masalah emosional, dll.)
- Penyederhanaan rejimen pengobatan, jika diindikasikan
- Mengatasi faktor-faktor yang dapat di perbaiki yang terkait dengan ketidakpatuhan (misalnya penyalahgunaan zat, depresi, tunawisma, dll.)
- Penggunaan perangkat kepatuhan (misalnya, penyelenggara obat, alat pengingat) atau sistem pendukung kepatuhan.
Singkatnya, itu lebih produktif untuk mengatasi kepatuhan tidak begitu banyak dalam hal " Berapa cukup?", Melainkan sebagai alat untuk mengidentifikasi alat untuk memastikan bahwa ART adalah bagian fungsional, bebas stres dari rutinitas sehari-hari seseorang .
Jika ini bisa dicapai, maka pertanyaan tentang "berapa banyak" mungkin akan hilang sepenuhnya.
Sumber:
Kobin, A. dan Sheth, N. "Tingkat Ketaatan yang Dibutuhkan untuk Penindasan Virologi di antara Obat Antiretroviral Baru." The Annals of Farmacology. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; et al. "Hubungan Antara Tingkat Kepatuhan, Jenis Antiretroviral Regimen, dan Viral Load Viral HIV Tipe 1 RNA: Studi Calon Kohort." AIDS Penelitian Human Retrovirus. Oktober 2008; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, M; et al. "Sebuah Studi Percontohan Menilai Raltegravir QD Versus BID pada Pasien HIV yang Disertakan dalam Percobaan Penyederhanaan." Dipresentasikan pada Konferensi Interscience ke-49 tentang Agen Antimikroba dan Kemoterapi (ICAAC). San Francisco, California; 12-15 September 2009.
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Kegagalan Virologi Mengikuti Viral Tingkat Rendah yang Terus-Menerus dalam Kelompok Pasien HIV-Positif: Hasil Dari 12 Tahun Pengamatan." Penyakit Infeksi Klinis. November 2013; 57 (10): 1489-96.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et al. "Dampak Berbagai Jenis Perilaku Adilensi dan Karakteristik CART pada Deteksi RNA HIV-1 Plasma di Bawah Batas Kuantifikasi Bawah pada Real-Time Assay." Disampaikan pada Konferensi AIDS Eropa ke-12. Cologne, Jerman; 11-14 November 2009.